Número 7 - Abril 2001

Psicoanálisis en la tercera edad
Consideraciones psicoanalíticas acerca del cuerpo del anciano

Edgardo Korovsky
korovsky@mednet.apc.org

 

La acción de la medicina, aunque no solamente ella, ha permitido en los últimos cincuenta años que el promedio de vida de las personas se haya elevado. Esto ha hecho que la población mundial por encima de los sesenta y cinco años, según señalan los estudios demográficos, aumentara notoriamente, especialmente en los países del llamado "primer mundo" y en ciertos otros del tercero, como por ejemplo, en el Uruguay, donde además intervienen para ello entre otros factores, la emigración de adultos jóvenes.

Llama entonces la atención la escasez de trabajos psicoanalíticos que se ocupen de la psicoterapia psicoanalítica del 20 % de la población general. ¿Será acaso que los psicoterapeutas y psicoanalistas se hacen cargo y ponen así de manifiesto la general actitud gerontofóbica de la sociedad?
La recomendación de Freud3 de 1904 sobre analizabilidad, en el sentido de que podían ser tomadas en tratamiento personas cercanas a los cincuenta años, (y Freud tenía entonces cuarenta y ocho) porque los ancianos acumulan demasiadas capas de material a remover, ha tenido una gran influencia en los analistas, aunque bien decía Abraham que es más importante la edad de la neurosis que la cronológica del paciente. Cuanto menor sea aquella, o más alejada de la pubertad su iniciación, mejor será su pronóstico. El mismo autor ha publicado acerca del tratamiento exitoso de dos pacientes con neurosis obsesiva de cincuenta y cincuenta y tres años. ; Hanna Segal describe el caso de un paciente de setenta y cuatro años que tuvo excelente resultado, mientras que Pearl S. King (1980), Leopoldo Salvareza (1991), Edgardo Rolla (1991) y Eduardo Aduci (1987) han consignado los beneficios que el psicoanálisis puede brindar a personas de edad avanzada.Pese a ello, distintas circunstancias han hecho durante mucho tiempo del viejo un marginado, no solo en la sociedad sino también para el psicoanálisis. Un prejuicio bastante común, posiblemente basado en parte en lo dicho por Freud y en parte en las dificultades que la tarea crea a los analistas, reside en la creencia de que los viejos son inanalizables y que sólo pueden recibir una terapia de apoyo. Sin embargo, la experiencia señala que los pacientes de más de sesenta años, sin graves deterioros cerebrales, son pasibles de un psicoanálisis convencional con grandes beneficios. Es de destacar el resultado positivo del reanálisis de pacientes añosos que ya hubieran tenido una experiencia analítica con anterioridad. Resulta también adecuada la indicación de psicoterapia psicoanalítica de grupo en los ancianos, con la excepción de pacientes con demencia y cuadros de depresión psicótica en períodos agudos.
Como consecuencia del aumento del promedio de vida se hacen más comunes patologías propias de la llamada "tercera edad", tanto en las esferas somática, psíquica y vincular; pero no solo es importante la investigación de la patología sino también de los procesos evolutivos normales, precisamente para poder diferenciar claramente aquellos de éstos. Algunos autores discuten acerca de si el envejecimiento es un proceso normal o patológico. Esta última idea, la del envejecimiento como una patología, parecería encubrir la fantasía omnipotente de que si logramos vencerla, conseguiríamos la juventud perenne. La fuente de Juvencia. Resulta más lógico pensar que envejecer es un proceso normal de todo ser vivo, pero además, que existe una patología del envejecer. Es sobre esta patología sobre la que se intenta influir para lograr, si fuera posible, un envejecer más armónico. Muchas veces se confunden y catalogan como patológicas lo que en realidad son reacciones comprensibles de quien atraviesa determinados procesos, y al revés, se asume como inevitable y hasta se identifica la vejez con signos que en realidad corresponden a una patología.
Así como la pubertad, en tanto pasaje de la infancia a la adolescencia, se marca abruptamente con la menarca en la mujer y la capacidad eyaculativa en el varón, la aparición de los caracteres sexuales secundarios y los cambios en la identidad, no existe en verdad en el envejecimiento un hecho puntual que señale su comienzo. Es un proceso que se inicia con el nacimiento o tal vez antes y se continúa a lo largo de toda la vida. Ya Galeno decía que el envejecimiento comienza en el momento mismo de la concepción. Y es que si lo miramos desde la vertiente biológica, por ejemplo, los cartílagos articulares y no articulares comienzan a envejecer alrededor de los veinte años; se han encontrado ateromas en las arterias de jóvenes de dieciocho; la pérdida de células nerviosas, aunque conservando la estructura del sistema, se produce a lo largo de toda la vida. Resulta difícil entonces establecer una clara separación entre la madurez y el comienzo de la senectud, como también entre la senectud normal y la patológica, siendo muchas veces más una diferenciación cuantitativa que cualitativa. Vamos envejeciendo, y en un momento dado nos sorprendemos viejos. Tal vez haya una etapa previa, en la que nos damos cuenta de cuán viejos están nuestros coetáneos. Sin embargo se producen en este período de la vida, cuyo comienzo la OMS ha convenido en señalar a los sesenta años, hechos significativos que pueden repercutir de una manera intensa en el estado afectivo y social del geronte. La adultez de los hijos; el nacimiento de los nietos; la jubilación, con el cortejo de consecuencias que habitualmente acarrea: disminución del nivel económico y social, inseguridad, sentimientos de minusvalía, de marginación; la muerte del cónyuge y de amigos; los cambios en la imagen corporal; el rol que la familia y en general su entorno le otorga; todo esto configura lo que puede llamarse la "crisis de la senescencia". Así como en la edad madura muchas veces el conflicto se plantea entre el ideal del yo y el yo por las aspiraciones y expectativas ideales (que habitualmente provienen de la adolescencia) que no se han podido materializar, pudiendo generar una situación depresiva, en la senectud el conflicto pasa también, predominantemente, por la crisis narcisista que implica asistir a la propia declinación, además de las pérdidas objétales. Toca realizar el duelo también por las funciones corporales perdidas, por la imagen corporal destruida o perdida. Por eso resulta importante comprender muchos de los síntomas atribuibles a la vejez como manifestaciones de defensas narcisistas. Y es precisamente en esta etapa donde el correlato psicofísico se hace más notorio. El envejecimiento trae aparejado una acomodación de las funciones orgánicas a las nuevas condiciones determinadas por variaciones metabólicas. Otro tanto se encuentra, en forma paralela, en el ámbito psíquico, de tal manera que, mientras por un lado se mantiene la fuerza de lo pulsional, la capacidad para controlarlo va disminuyendo, así como también la capacidad para adaptarse a los requerimientos del mundo exterior. Ello hace que muchas veces se recurra a la somatización como manera de control (y a la vez de expresión) de afectos desbordantes, tales como miedo, agresividad o sentimientos de pérdida, así como manifestaciones eróticas que el viejo puede sentir como indebidas a su edad, y por consiguiente, también se manifiestan "fuera de lugar". La posibilidad de comprender el sentido de los síntomas corporales como expresión de afectos inhibidos, y de fantasías inconscientes (además de las resignificaciones conscientes y preconscientes, y sin desconocer los factores etiológicos de orden biológico) entramados en la biografía del paciente, tiene un valor práctico, ya que en ocasiones la medicación puede llegar a empeorar el cuadro en lugar de mejorar al paciente anciano, muy habitualmente sometido a una polifarmacia.
El cuerpo, que también es biografía, señala con sus cicatrices a quien quiere y puede leerlas, los mojones de una historia que así complementa su relato verbal. El psicoanálisis, al posibilitar la investigación del sentido inconsciente de los síntomas corporales entramados en el vivenciar del paciente, configura una comprensión psicosomática con efecto terapéutico. Aún sin entrar de lleno en la patología, podemos referir de una manera muy somera, algunos síntomas comunes en la senectud, cuyo sentido inconsciente abre posibilidades de una comprensión más profunda del paciente añoso. La reducción de la capacidad física se debe en gran parte a la inactividad, y ésta resulta muchas veces de la depresión.
La osteoporosis se acelera con la inmovilidad, y a su vez, se vincularía con la falta de sostén que puede padecer el anciano. La relación entre menopausia y osteoporosis ha sido claramente señalada, pero no se ha puesto suficiente énfasis en el proceso de elaboración de la menopausia y su vinculación con las fantasías de sostén, originadas en la identificación temprana con una madre que cumple también la función de sostén. Las rigideces articulares pueden expresar las dificultades para la adaptación a los cambios coyunturales que la vida requiere. La falta de flexibilidad equivaldría al aferrarse a las viejas posturas por el temor a no poder adaptarse a nuevas exigencias. En el mismo sentido, la columna vertebral, con sus osteofitos, artrosis y exageración de las curvaturas, señalarían la acción del peso de los ideales que doblegan. La hipertensión (esencial) puede representar la expresión de la rabia y la humillación reprimida, a la vez que la manera de mantener la postura erguida, el narcisismo a salvo, aún a costa de transformar su árbol vascular a la manera de un hidroesqueleto. La calcificación de los ateromas pasaría a materializar esta fantasía.
Respecto a la sexualidad, en el varón, aunque se mantiene el deseo, los cambios fisiológicos hacen que, por ejemplo, la erección peniana demore en producirse normalmente el doble o triple del tiempo habitual que en el joven, lo que puede llevar al anciano a desesperar, a sentirse impotente, o a renunciar a la genitalidad. En ocasiones, por el contrario, puede observarse una hipererogenización, apareciendo la clásica imagen del "viejo verde", ya sea en el sentido de quien "quema sus últimos cartuchos", ya con características perversas por un debilitamiento de las defensas. Una queja habitual en los pacientes añosos reside en la pérdida de memoria. Los geriatras diferencian la llamada "pérdida normal o fisiológica de la memoria en el anciano" de la "pérdida de memoria patológica". En la primera los olvidos son puntuales, en el sentido de referirse a nombre propios, cosas, números o fecha; con características transitorias y reversibles, preferentemente de hechos recientes, y sin interferir en general con la vida del paciente. En ocasiones, aparece como manifestaciones de la depresión. La pérdida de memoria patológica, que es progresiva, indica un proceso de deterioro. Sin embargo, desde el psicoanálisis, podemos comprender las motivaciones afectivas que condicionan la represión, a veces por desplazamientos, e incluso en pacientes con trastornos cerebrales de tipo arterioescleróticos se advierte, por ejemplo, que el hijo cuyo nombre no recuerda o a quien no reconoce es aquel con quien el anciano está enojado, con lo que la amnesia adquiere sentido. Por el contrario, la reiteración de evocaciones (que muchas veces tanto molesta a la familia) implican un intento de reafirmación narcisista, con el rescate de experiencias positivas, que sirven además de puente temporal con las nuevas generaciones.
Si bien Freud nos ha enseñado que el complejo de Edipo se hunde y va al fundamento, parecería que, como un submarino, nos acompaña durante toda la vida. Es en el campo de la transferencia y contratransferencia en el tratamiento de ancianos donde uno redescubre la vigencia de los contenidos edípicos inconscientes, que emergiendo de la atemporalidad, se actualizan también en la neurosis de transferencia. El análisis de pacientes mayores es más un problema para el terapeuta que para el paciente. Y es que si, como dice Racker, cada paciente hombre es para el inconsciente del analista, el padre, y cada paciente mujer, la madre, resulta comprensible que esto se incremente si la edad real de los pacientes es suficientemente mayor que la del terapeuta. Y habitualmente acercarse y reconocer la sexualidad de los padres puede resultar difícil, por la consiguiente activación de los remanentes edípicos no resueltos. De la misma manera, la idea de que las personas mayores están más cerca de la muerte genera en los analistas jóvenes sentimientos de culpa por la sensación de "mentar la cuerda en la casa del ahorcado" y el miedo a generar depresiones, y en los analistas más viejos, tener que encarar la propia finitud, a la vez que el riesgo de quedar presos de la identificación concordante con el paciente. En otros casos, la edad manifiestamente mayor del paciente puede funcionar como contrarresistencia en el terapeuta más joven a analizar las transferencias parentales que el paciente hace sobre él. Uno de los aspectos que adquiere significativa importancia en el curso de cualquier análisis es el de los vínculos parentales (con los padres de la infancia y los padres del adulto) y las identificaciones. Habitualmente, las relaciones con los padres son elaboradas a través de la relación transferencial con el analista, y si, por ejemplo, el analizando se refiere al deterioro de los padres por el envejecimiento, es muy probable que sea comprendido como una referencia al deterioro que encuentra en la figura del analista. Sin embargo, no es tan común que además, sea también interpretado como la percepción que el analizando tiene de su propio proceso de envejecimiento y deterioro, ese que, como decíamos, se viene produciendo a lo largo de la vida. Aunque las pérdidas narcisistas son procesadas en todas las edades, aquellas que estarían referidas al envejecer han sido catalogadas habitualmente como de difícil abordaje. El peso de los ideales insatisfechos, las relaciones de objeto perdidas y el deterioro de las funciones con las consiguientes limitaciones determinan los cuadros melancólicos más habituales en esta etapa vital. La contraidentificación melancólica, el sentimiento de inutilidad e impotencia también pueden afectar al analista, que debe estar atento a ello para rescatarse. Pudiera parecer obvia resaltar la importancia que adquiere el análisis de la contratransferencia con estos pacientes, pero vale la pena hacerlo.
En aquellos casos en que son los hijos del anciano quienes se hacen cargo del costo del tratamiento, esto puede llegar a generar una herida narcisista en el paciente, que se expresa en la transferencia como la resistencia a depender de alguien menor. También la idea de ser una carga activa los sentimientos depresivos. En un punto donde el psicoanálisis linda con la filosofía, creemos con Freud que no podemos tener una representación inconsciente de nuestra propia muerte porque ella está fuera de nuestra vida. Las representaciones que sí podemos tener, conscientes y preconscientes, provienen de la experiencia ajena, en el sentido de la muerte de los otros. Es decir, que siempre son los otros los que se mueren. A través de las idealizaciones religiosas respecto a la muerte, y los relatos de quienes presumen de "haber vuelto", se puede reconocer la reiteración de representaciones de nacimiento y fantasías desiderativas y de carácter reivindicativo. De ahí la necesidad de procesar el duelo por la pérdida de la vida (que sería lo que en realidad se teme) y, agregaríamos, la envidia hacia los que se quedan, los que van a disfrutar de algo que uno dejará. En el análisis de pacientes viejos y terminales, parece impropio hablar de "calidad de muerte", cuando en realidad se trata de la "calidad de vida" que se puede tener hasta el final.
Estas reflexiones tienen el propósito también de acentuar la necesidad de la formación del terapeuta que encare el tratamiento de ancianos, en tanto resulta obvia que ha de tener suficientemente elaborada su situación edípica, como para hacerse cargo de cualquiera de los lugares del triángulo que le puedan tocar en la transferencia. Igualmente, se requiere que elabore su propio proceso de envejecimiento para que, como dice Salvarezza (1991), el encuentro con la vejez de sus pacientes no se convierta en una prueba constante de su juventud, adoptando una actitud contrafóbica de reafirmación narcisista. El análisis personal, la formación teórica y el entrenamiento constituirá pues, como es habitual en la formación analítica, el trípode sobre el cual se ha de basar la preparación de un terapeuta que ha de ocuparse de la psicoterapia de los viejos.
Antes de terminar quiero hacer una breve referencia precisamente a la vejez del psicoanalista. Suele ocurrir que con el tiempo, el psicoanalista también puede envejecer. Cabría preguntarse en qué medida ello incide en su tarea profesional. Por supuesto que lo habitual es que halla acumulado experiencia clínica y de vida que le permitiría una actividad prolongada. El prestigio alcanzado y cierto grado de idealización de ex-pacientes y alumnos ayudan seguramente a sostenerse narcisisticamente y en parte paliar las inevitables consecuencias que la vejez acarrea. Dependerá también de la creatividad conservada, del grado de involución, y obviamente, de los avatares de la vida. Pero sobre todo, de la elaboración del proceso normal de envejecimiento que la vida acarrea. Al fín y al cabo, también para los terapeutas puede ser válido aquello de que se envejece según se ha vivido.
En estos finales del siglo XX, en donde la sociedad en su totalidad mira al futuro incluyendo y previendo los distintos impactos de culturas longevas, creemos que será importante que el psicoanálisis, al igual que en su momento lo hizo con los niños, se plantee la forma de encarar lo que cada vez más aparece necesario: el tratamiento de pacientes añosos.

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Notas

1 Existe una versión en el libro de E. Korovsky y D. Karp "Psicogerontología: Psicosomática Psicoanalítica de la vejez" Ed. Roca Viva, Montevideo, 1998

2 Médico, Psicoanalista, Miembro titular y didacta de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay; Miembro Adherente de la Asociación Psicoanalítica Argentina. Dir: Guayaquí 3045, Apto 202, Montevideo, Uruguay. E-mail: korovsky@mednet.apc.org

3  En 1904 Freud al señalar las condiciones de analizabilidad, decía: "También se crean condiciones desfavorables para el psicoanálisis si la edad del paciente ronda el quinto decenio, pues en tal caso ya no es posible dominar la masa de material psíquico, el tiempo requerido para la curación se torna demasiado largo, y la capacidad de deshacer procesos psíquicos empieza a desfallecer".(pág. 241-2)  Igualmente, en 1932 Freud describe el grado de rigidez psíquica como una dificultad para el análisis, pero si bien esta rigidez es habitualmente atribuida a los viejos, no es patrimonio exclusivo de las personas de edad avanzada, mientras es posible encontrar ancianos con una ductilidad envidiable por alguien mucho menor.

 

BIBLIOGRAFÍA

ADDUCI, Eduardo (1987) Psicoanálisis de la vejez. Ediciones Kargieman, Buenos Aires.
BARASH, David P. (1983) El envejecimiento. Salvat. Barcelona 1987.
BIANCHI, Henri (1992) "Envejecer o los destinos del apego" En La cuestión del envejecimiento. Perspectivas psicoanalíticas, Bianchi H. y otros.. Biblioteca Nueva, Madrid.
FREUD, Sigmund (1904) El método psicoanalítico de Freud. O.C. AE. T 7.
KOROVSKY, Edgardo (1992) Psicosomática psicoanalítica. Ed. Roca viva, Montevideo,
KOROVSKY, Edgardo (1993) "Psicoanálisis en la tercera edad" Jornadas sobre Neurosis hoy, A.P.U., Setiembre, Montevideo.
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KOROVSKY, Edgardo (1994) "Analizabilidad en la tercera edad",Temas de técnica psicoanalítica. Ed. Roca viva, Montevideo
KOROVSKY, Edgardo (1996) "Crisis de la edad media de la vida" Primeras Jornadas de Psicogeriatría y Gerontología del Cono Sur, Montevideo.
KOROVSKY, E., KARP, D.M. (1998) Psicogerontología. Psicosomática Psicoanalítica de la vejez. Edit.Roca Viva Montevideo.
ROLLA, Edgardo H. (1991) Senescencia. Ensayos psicoanalíticos sobre la tercera edad. Editorial Galerna. Buenos Aires.
SALVAREZZA, Leopoldo (1991) Psicogeriatría. Teoría y clínica. Paidos Buenos Aires.

Resumen

Este trabajo plantear algunos de los problemas con los que el psicoanalista se encuentra al tratar pacientes en la llamada tercera edad, esto es, por encima de los 60 años.

1)La recomendación que en 1904 hacía Freud ha tenido gran influencia entre los analistas, y aunque Abraham decía que es más importante la edad de la neurosis que la cronológica del paciente, el viejo sigue siendo un marginado, no solo para la sociedad, sino también para el psicoanálisis. Un prejuicio bastante extendido es que el viejo es inanalizable, sólo pasible de una psicoterapia de apoyo. Pero la experiencia clínica muestra que personas de más de sesenta años, sin graves deterioros cerebrales, son pasibles de un psicoanálisis convencional con grandes beneficios para su evolución.

2)Si bien Freud nos ha enseñado que el Complejo de Edipo se hunde y va al fundamento, el tratamiento de ancianos demuestra que en realidad nos acompaña como un submarino a lo largo de toda la vida. En el campo transferencial-contratransferencial se redescubre la vigencia de los contenidos edípicos, que emergiendo de la atemporalidad, se actualizan en la neurosis de transferencia. Esto constituye una de las mayores dificultades para el analista.

3) La conflictiva narcisista adquiere en el anciano significativa importancia, en tanto los duelos no sólo deben realizarse por los objetos perdidos, sino también por aspectos del yo, representados por funciones yoicas, corporales, o cambios en la imagen corporal.

4)Se plantean algunas modificaciones a la técnica que podrían resultar necesarias.

5)Por último, se hace una breve referencia a la vejez del psicoanalista, ya que puede ocurrir que, con el tiempo, éste también envejezca, y cómo ello puede influir en su tarea.

PALABRAS CLAVES: PSICOANÁLISIS TERCERA EDAD- VEJEZ- ANCIANOS

Summary

This paper analyzes psychoanalitic problems found within the third age patients, over 60 years old.

1 ) Freud´s recommendations in 1904 had influence in the analysts. Abraham says that it is more important the age of the neurosis than the chronological age of the patient. Third age patient are still considered outsiders for the society, and psychoanalysis. An extended prejudice is that the old person is not a good candidate for analysis. In the best chance, for a light psychoterapy. The clinic experiences show that people over sixty years, without serious cerebral deterioration, are qualified for a conventional psychoanalysis.

2 ) Modifications in the technique are necessary.

3 ) At the end we make a reference to the oldness of the psychoanalyst, because it may happen thay as time goes by, they also get older, and how can aging influence in their work.

· KEY WORDS: · PSYCHOANALYSIS; THIRD AGE; OLD MAN-WOMAN; ANCIENT.