Número 16 - Abril 2005

Psicoanálisis y Ciencias de la Salud: Vulnerabilidad y Resiliencia
Trabajo presentado en el 43º IPA International Congress, New Orleans,
y en las Jornadas Gerontologicas de la Universidad Maimonides.

Rubén Zukerfeld

Introducción

Es conocido cómo el psicoanálisis desde sus orígenes ha influido decisivamente en la medicina a través de las nociones de inconsciente, transferencia y sexualidad infantil y cómo todo el campo de la psicosomática se funda a partir de estas nociones . Así es que ya desde los pioneros se trabaja en lo que se ha dado en llamar las fronteras suponiendo un "centro" representado por las psiconeurosis. Pero es importante destacar que el psicoanálisis nace como un tratamiento médico para enfermos que padecían trastornos corporales a los que la medicina de entonces no les encontraba una explicación ni un abordaje satisfactorio. Estos trastornos con sintomatología corporal correspondían a dos grandes grupos : la histeria de conversión y las neurosis actuales. Son suficientemente conocidas las derivaciones que tuvieron para la medicina, la psicología y la comprensión del sujeto humano los descubrimientos freudianos a partir de lo que estaba en las fronteras de la neurología. También es sabido que en Freud todo descubrimiento clínico conducía naturalmente a consideraciones teóricas sobre el funcionamiento mental: el descubrimiento del inconsciente proviene inicialmente del enigma que implicaba para el establishment médico neurológico de fin del siglo XIX que ciertas parálisis y otras disfunciones no terminaran de explicarse con la tecnología médica de la época 2 y que se mejoraran con la hipnosis. Ha habido después muchos avances pero es en los últimos 30 años –en especial a partir de las investigaciones de la escuela Psicosomática de París - que se desarrollan nuevas categorías teóricas y clínicas que han posibilitado que los psicoanalistas intervengan en el tratamiento de cualquier enfermo orgánico, sean fundadores de diversas disciplinas como la psicooncología , la psicocardiología, o la psicogerontología y asistan e investiguen en todas las especialidades médicas incluyendo las que se ocupan de la prevención y promoción de la salud. Por otra parte, paralelamente, las neurociencias y la psiconeuroinmunoendocrinología (vg Ader, 1995) han producido una cantidad importante de conocimientos tanto para el psicoanálisis como para las ciencias de la salud.

El objetivo de esta presentación es ofrecer a la discusión un modo de articulación del psicoanálisis con las disciplinas de la salud , basado por un lado en una revisión de algunas cuestiones metapsicológicas vinculadas con el funcionamiento psíquico y por otro, en una búsqueda de categorías interdisciplinarias que permitan desarrollar estrategias clínicas adecuadas

2.Vulnerabilidad

2.1 Metapsicología y modelo general

Es sabido en las ciencias de la salud que la serie salud–enfermedad se debe estudiar en su contexto histórico, que en la actualidad latinoamericana es el de profundización de la desigualdad asociada a la economía de mercado, con sus efectos de desocupación y expulsión social, a las que se agregan las amenazas bélicas y sus trágicas derivaciones. Es en este contexto que creo importante para el psicoanálisis tener en cuenta el valor de la noción de vulnerabilidad somática como una categoría que alude a la probabilidad de respuestas disfuncionales somáticas y comportamentales frente a factores de stress o condiciones de adversidad. Es decir que existen sujetos que enferman más fácilmente que otros o que padeciendo la misma enfermedad tienen más complicaciones o responden peor a las intervenciones terapéuticas. Si un psicoanalista supone que en el desarrollo de una enfermedad intervienen factores psicológicos la pregunta entonces es ¿de que condiciones de funcionamiento psíquico depende esto?

En trabajos anteriores (Zukerfeld & Zonis Zukerfeld, 1999) hemos planteado que desde el punto de vista psicoanalítico la vulnerabilidad somática podría entenderse como el resultado de la cristalización de un modo de funcionamiento psíquico universal que consideramos propio del inconsciente escindido, es decir de lo irrepresentable 3, que solo consiste de huellas activables pero no evocables producto de las vivencias traumáticas. Este funcionamiento coexiste con el organizado alrededor del conflicto y la represión, que en las neurociencias está asociado a las memorias declarativas propias del circuito hipocampo-cortical. En cambio el funcionamiento escindido conviene entenderlo como de predominio de la memoria emocional implícita del circuito amigdalino-hipotalámico Este predominio cuando alcanza cierta cristalización define lo que entendemos como vulnerabilidad cuya expresión clínica habitual es la precariedad de la vida fantasmática, una tendencia a la descarga y una carencia de recursos del Yo que incluye distorsiones cognitivas, dificultad en la elaboración de duelos y estilos de afrontamiento inadecuados.

Definido así este constructo entendemos que sería dependiente de tres conjuntos de factores (ver Figura 1):

a) la historia singular de acontecimientos traumáticos tempranos y tardíos: es indispensable la jerarquización de la noción de trauma y su relación con la angustia automática para explicar la vulnerabilidad. Pero esta noción no debe quedar limitada a la primera infancia sino que debe incluir los eventos posteriores durante toda la vida, en especial la noción de trauma acumulativo de M. Kahn

b) la condición de calidad de vida alcanzada : todas las variables que se estudian en las ciencias de la salud en relación con el estado objetivo de la vida de un sujeto 4 y en especial con la percepción subjetiva de bienestar influyen para determinar su vulnerabilidad

c) en especial las características históricas y actuales de la red de vínculos intersubjetivos con su valor de sostén e identificatorio portador de los ideales culturales dominantes .Esta red vincular se percibe subjetivamente en última instancia como apoyo o como stress y es decisiva para considerar la vulnerabilidad de un sujeto determinado o de un grupo social

Las variables mencionadas no son factores de riesgo en el sentido médico tradicional del término, sino más bien una constelación compleja y recursiva de factores donde la enfermedad ya constituida se convierte en suceso traumático, altera la calidad de vida y la red vincular. Por otra parte lo que entendemos como vulnerabilidad –un predominio psíquico- es una condición inespecífica porque no determina desarrollo hacia tal o cual patología. Consiste en realidad en un potencial que puede manifestarse en concurrencia o no con factores de tres ordenes diferentes: aquellos que modernamente se describen como biológicos (incluyen lo genético, lo congénito y lo adquirido en el primer año de vida), los que las ciencias sociales y el psicoanálisis pueden definir como ideales culturales dominantes 5 y los que la medicina actual define como conductas saludables. Los dos primeros factores otorgan especificidad para determinadas patologías (vg. especificidad genética de la diabetes tipo I o de la hipertensión ; especificidad sociocultural del ideal de delgadez en la anorexia nerviosa o del ideal de eficientismo en la patología cardíaca )

FIGURA 1. MODELO GENERAL DE LA VULNERABILIDAD

Creemos que la importancia del constructo vulnerabilidad está dada por el hecho que en su composición integra factores que operacionalizamos en una escala 6 de administración sencilla que fue estudiada en población general, en condiciones especiales psicosociales como embarazo y desocupación, y en enfermos crónicos de distintas patología (hipertensos, diabéticos, hipotiroideos, obesos mórbidos osteoporóticos, autoinmunes, oncológicos). En la población general de clase media de la ciudad de Buenos Aires (n=120) se pudo determinar que existían sujetos enfermos con alta puntuación en la escala (28%), sujetos enfermos con baja puntuación en la escala (13%), sujetos no enfermos con alta puntuación (12%) y finalmente sujetos no enfermos con baja puntuación (47%) demostrándose asociación entre vulnerabilidad y enfermedad (Chi square 24,85,gl,1, p< .001)

2.2 Modelo categorial

La introducción en la teoría de este constructo permite entonces en la clínica una revisión de las categorías sano – enfermo reformuladas ahora en términos de cuatro tipos : sujetos vulnerables – sintomáticos (VS), vulnerables – asintomáticos (VA), no vulnerables –sintomáticos (NVS) y no vulnerables – asintomáticos (NVA) Es importante aclarar aquí que el sentido del término "sintomático" alude a síntomas y signos que se explican médicamente 7

2.2.1.El VS es lo que se entiende como un sujeto que padece una condición que puede considerarse como enferma para la medicina con o sin componentes subjetivos de malestar, que incluyen también la representación social de la enfermedad, pero en el que puede describirse el funcionamiento que hemos caracterizado anteriormente como vulnerable. Este sería para las clasificaciones tradicionales el "enfermo psicosomático", sin importar para esta caracterización el tipo de enfermedad diagnosticada por la medicina ya que aquí puede estar incluido desde un hombre joven con una úlcera hasta una mujer con cáncer de mama. Existe una enfermedad y existe un enfermo que los psicoanalistas caracterizamos como tal por el predominio y cristalización de un modo de funcionamiento psíquico

2.2.2 El VA es una condición que en principio tiene escaso sufrimiento subjetivo en el sentido de conflicto intrapsíquico, aunque su propio funcionamiento psíquico predominante suele implicar conflictos con la realidad externa y en los vínculos intersubjetivos. Desde la perspectiva médica no tiene enfermedad pero puede presentar los factores que se describen como de riesgo ( alexitimia, ansiedad difusa ,depresión esencial, sobreadaptación, etc) Pertenece al campo de la psicosomática desde el momento que esta pertenencia se define por el predominio de un funcionamiento psíquico aunque no tenga ni úlcera ni cáncer No hay enfermedad pero entendemos que para un psicoanalista habría un enfermo.

2.2.3 El NVS es la manera de darle nombre en esta categorización discreta, al predominio del modo de funcionamiento organizado por lo reprimido-represor. Aquí se da el fenómeno inverso del caso anterior ya que habría una enfermedad y no habría un "enfermo psicosomático" tanto en una mujer con diabetes como en un hombre con hipertensión Existe sintomatología a la que el algoritmo médico le da la categoría de enfermedad o síndrome, pero en el funcionamiento psíquico no existen cristalizaciones como las descriptas en 2.1.. Modernamente este conjunto como tal es enfocado con procedimientos de educación terapéutica para las enfermedades crónicas que suelen incluir técnicas de automonitoreo y jerarquizar el autocuidado responsable 8. Pero la magnitud de los síntomas, su representación social (no es lo mismo SIDA que hipertensión), su relación con condiciones genéticas y con ideales culturales dominantes ( no es lo mismo obesidad que asma ), pueden adquirir valor traumático, alterar la calidad de vida y la red vincular. En la medida que esto suceda (dependiendo de tipo de enfermedad y contexto) pueden activarse los mecanismos propios de lo escindido e incrementarse la vulnerabilidad en un segundo momento pasando el sujeto ahora a la categoría VS..

FIGURA 2. MODELO CATEGORIAL DE LA VULNERABILIDAD

En definitiva ser vulnerable desde el punto de vista psicoanalítico alude a un predominio en un modo de funcionamiento psíquico que puede darse en sujetos médicamente sanos o enfermos de cualquier patología, asumiendo que además de la evolución intrínseca de la enfermedad existe una condición subjetiva singular que influye en su pronóstico. En principio la intervención médica tradicional tiende a eliminar, disminuir o controlar los signos y síntomas de enfermedad médica ( de sintomático a asintomático) y la intervención psicoterapéutica a disminuir la vulnerabilidad

3 Resiliencia

3.1 Pero también existen sujetos que la medicina define como sanos y que en la clasificación categorial descripta corresponden a los NVA. En una investigación empírico sistemática realizada en la Universidad de Buenos Aires, encontramos un patrón común en este subgrupo constituido por la existencia de proyectos vitales, percepción subjetiva de ayuda, buen humor, afrontamiento mental del dolor y autocontrol. Este patrón coincidió en varios aspectos con el obtenido por los investigadores de los aspectos psicosociales del constructo resiliencia definida como "el proceso o la capacidad para desarrollar una adaptación exitosa en circunstancias asociadas con disfunción psicológica y baja competencia" (Rutter, 1987; Fonagy, Steele, Steele, Higgitt, &Target, 1994) y también "como la capacidad humana de enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por experiencias de adversidad" ( Grotberg,2001 ) Se trata de una noción que fue descripta inicialmente en niños que han tenido desarrollos adaptativos exitosos pese a condiciones de contexto muy adversas que predecían lo contrario. Posteriormente se extiende a sujetos de cualquier edad en distintas condiciones contextuales. Existen distintos enfoques desde perspectivas biológicas, sociales y psicológicas pero para la investigación psicoanalítica es particularmente interesante el estudio ideográfico de Stein, Fonagy, Ferguson y Wisman,(2000) en el llamado caso Billy.. En este caso los autores demuestran la importancia de los vínculos y de encontrar figuras de apego para el desarrollo adecuado de un niño que padeció abusos, que tenía un notable retraso y cuyo pronóstico psiquiátrico era la esquizofrenia Por otra parte los desarrollos de Fonagy et al de la noción de función reflexiva en relación con la de apego seguro implica que el sujeto perciba en el estado mental de su cuidador (o de su vínculo significativo) una imagen de sí mismo como deseante, con creencias y características propias, lo que es central en la constitución del self. En términos generales cuando se estudian los fundamentos psicológicos del concepto de resiliencia se privilegia la interacción con otro que garantice reconocimiento y la constitución de la autoestima en relación con el humor y la creatividad.(Melillo, Suarez Ojeda, 2000)

Modelo dimensional

En la actualidad pensamos entonces que puede haber cierta continuidad entre vulnerabilidad y resiliencia que se define en realidad en tres ejes: funcionamiento mental, recursos del Yo y vínculos intersubjetivos.(ver Figura 3)

3.2.1. Desde una perspectiva de interacción entre el psicoanálisis moderno y las ciencias de la salud puede pensarse el funcionamiento mental de un sujeto en un gradiente que iría desde lo que entendemos como funcionamientos de riesgo a lo que suponemos como funcionamientos protectores y transformadores. El funcionamiento de riesgo corresponde clínicamente a lo que la Escuela Psicosomática de París llama escasa o incierta mentalización y define en términos de vida operatoria, depresión esencial y/o alexitimia Creemos que cierto solapamiento de estos factores permite hablar en términos de un funcionamiento global que definimos como de predominio de lo inconsciente escindido, predominio que puede culminar en una cristalización. En estas condiciones las respuestas del sujeto a lo que genéricamente se conocen como factores de stress, tienden a ser "amigdalinas". Dicho de otro modo sus alternativas son comportamentales y/ o somáticas lo que en otro nivel se conoce como flight, fight, o freeze. Esto implica que un estímulo que en otras condiciones provocaría una señal para poner en juego los mecanismos de defensa, en esta condición provocarían respuestas del orden de la angustia automática, es decir la imposibilidad de ligadura representacional. En sentido inverso, la riqueza de la vida fantasmática y la complejidad y fluidez del preconciente –como describen Marty et al – implican procesamientos que cuando predominan constituyen un funcionamiento inconsciente protector. Esto quiere decir que existe la posibilidad de respuestas mentalizadas que es posible describir con una cuarta f en el idioma inglés que entendemos como find the way, Veremos más adelante que el funcionamiento protector –disminuye la respuesta somática- deviene además en transformador –modifica la realidad hostil- en relación a la fluidez (en contraposición con la cristalización) de sus dinamismos.

3.2.2 Los recursos del Yo definen la manera en que un sujeto evalúa y responde a los sucesos vitales y las características de estas respuestas influyen en su condición de más vulnerable o más resiliente. Aquí es donde se plantea la relación entre defensa y el mecanismo cognitivo comportamental conocido como afrontamiento En términos generales lo que se llama defensa es inconsciente, asociado al conflicto interno y con cierto sesgo patológico En cambio el afrontamiento sería preconciente-conciente, frente a un factor externo y con sesgo adaptativo-saludable. Pero esta esquemática diferenciación -e inclusive el repertorio de mecanismos involucrados- se solapa en la teoría y en la clínica desde el momento que la evaluación y los esfuerzos frente al estímulo externo están influidos por el conflicto interno 9 De allí que como señalan Varela y Bernardi (2001) citando a Vaillant "las defensas afrontan y el afrontamiento defiende". Inclusive estos autores señalan que " los mecanismos de defensa pueden ser indicadores de psicopatología pero también tienen aspectos saludables y que en realidad las defensas y el coping pueden ser considerados como procesos diferenciados dentro del fenómeno mas vasto de la adaptación

Así es que en la interfase psicoanálisis-ciencias de la salud el estudio de los estilos de afrontamiento adquiere relevancia desde el momento que la respuesta somática al stress crónico y repetido 10 expresaría cierto fracaso en poder transformar una cantidad en un proceso representacional. Por eso es que en este modelo dimensional lo más importante es establecer si los estilos de afrontamiento son adecuados para cada suceso y/ó amenaza. Por lo general lo que se puede afirmar es que en realidad la escasez o la estereotipia de recursos tiende a ser patológica y la variabilidad impresiona como más saludable o adecuada. Esto quiere decir que como señalamos en 3.2.1 de lo que se trata es de la relación entre cristalización y fluidez. Esta última la entendemos como saludable porque significa que dependiendo del tipo de suceso, de su magnitud y de su oportunidad, el mecanismo en juego será distinto. La proyección puede ser vista como defensa neurótica y patológica en un momento y en otro puede ser un recurso adecuado de afrontamiento, pero en cualquier caso, si esa es la respuesta siempre, independientemente de conflicto interno o frente a un stressor externo, la categorizamos como patológica. La desmentida de las consecuencias de un infarto cardíaco cambian su signo si funciona como recurso antes del infarto, en la sala de terapia intensiva o un mes después. Asì es que se puede plantear que la tendencia patológica se podría evaluar aún antes de su evidencia –la sintomatología somática- por los indicadores de escasez, rigidez o falta de oportunidad

3.2.3. La hipótesis principal que planteamos es que la vulnerabilidad y la resiliencia de un sujeto dependen principalmente de su historia y actualidad vincular. Podemos, en principio, partir de la caracterización que realiza Freud del lugar del otro en la vida subjetiva como auxiliar, modelo, objeto y rival .Mas modernamente entendemos que el otro como objeto de satisfacción y como rival fundamenta la ambivalencia presente en todos los vínculos y el otro como modelo esta relacionado con los enunciados identificatorios involucrados en los ideales culturales dominantes.

Pero el otro como auxiliar es el que crea las posibilidades de desarrollar un apego seguro y una percepción subjetiva de sostén. Estas serían las condiciones fundamentales para que un sujeto con funcionamientos de riesgo –es decir vulnerable- pueda llegar a desarrollar actitudes y comportamientos resilientes que suelen incluir estilos de afrontamiento adecuados. En la figura 3 se puede observar que el vector vincular es el que daría la posibilidad de evolucionar de la vulnerabilidad a la resiliencia. En es sentido este modelo quiere poner en evidencia el valor de los vínculos tardíos, de las figuras de apego sustitutivas y de todo lo que significan adquisiciones en vínculos intersubjetivos significativos.

FIGURA 3. MODELO DIMENSIONAL : DE LA VULNERABILIDAD A LA RESILIENCIA

Esto quiere decir que siempre hay posibilidade s de nuevos desarrollos en condiciones adversas o existiendo una historia de adversidad, en la medida que exista lo que entendemos como red vincular. Como tal definimos tanto la presencia como la interiorización de relaciones significativas que se traducen en una percepción de apoyo y/o stress de magnitudes variables. El concepto de apoyo incluye tener tanto a quien recurrir como en quién pensar para sentirse reconfortado o motivado e incluye aspectos emocionales, informacionales y tangibles (Schaefer et al,1982); el concepto de stress incluye tanto los vínculos hostiles, exigentes ó confusos como la sensación de no tener a quién recurrir. Ambos aspectos determinan un balance que da lugar a la percepción de sostén vincular .

Estas nociones han sido estudiadas de distintos modos , a veces privilegiando mas la percepción subjetiva, a veces más el entramado social. El famoso estudio epidemiológico prospectivo de Alameda County en 7000 personas durante nueve años (Berkman y Syme 1979) establece el valor definitorio de los vínculos para las ciencias de la salud. En nuestra investigación cuando comparamos a enfermos y no enfermos de clase media de la ciudad de Buenos Aires (ver Tabla 1) observamos que la percepción de sostén es mayor en estos últimos debido a los mayores valores de percepción de apoyo. Por otra parte en estudios anteriores se pudo establecer la existencia de una correlación inversa entre la puntuaciones de la EVS-25 y las de apoyo de la DUSOCS en distintos grupos de enfermos y no enfermos. De este modo se puede sostener desde una base empírica que el bajo sostén o apoyo se asocia con mayor vulnerabilidad

El otro componente del vector vincular lo constituye las características del apego que desde las trascendentales investigaciones de Bowlby se refiere a la tendencia primaria a buscar contacto y apoyo y crear lazos afectivos intensos con personas significativas, independientemente de la necesidad nutricional o el deseo sexual. Las características del apego se manifiestan en las modalidades de establecimiento de vínculos, en los mecanismos de defensa, en el modo de procesmiento de las pérdidas y en las estructuras cognitivas y narrativas del sujeto. (Bowlby,1980). Marrone (2001) realiza una clara reseña de los tipos de apego o disposiciones originales que eran tres: seguro o autónomo o equilibrado, evitativo o elusivo o distante, y preocupado o ambivalente. A partir de estudios con la Entrevista de Apego para Adultos se establecieron dos tipos más de apego (desorganizado e inclasificable) y paralelamente se desarrollaron diversos programas de investigación entre los cuales está el desarrollo de las escalas RQ-RSQ ( Bartholomew y Horowitz,1991) 11

Marrone reseña también diversos estudios sobre los tipos de apego y su relación con las neurociencias y con las respuestas neurofisiológicas y el campo dela psicosomática.

Recientemente Ciechanovsky et al (2001,2002) utilizando el RQ-RSQ plantearon que el apego inseguro-distante o desentendido se asocia con menor adherencia al tratamiento y peores niveles de glucosa en pacientes diabéticos, y que en pacientes con hepatitis C los sujetos con apegos inseguros del tipo temeroso y preocupado, tienen más síntomas inexplicables que los que fueron considerados con apego seguro

En la actualidad utilizando una combinación de instrumentos para estudiar la relación entre percepción de apoyo familiar y social, tipos de apego y grados de vulnerabilidad en once mujeres de clase media de la ciudad de Buenos Aires con patologías endócrinas observando: a) una correlación inversa (r: -0.71) entre puntuaciones T de apego seguro y puntuaciones de vulnerabilidad b) una correlación directa ( r: 0.53 ) entre puntuaciones T de apego seguro y percepción de apoyo social c) un predominio de tipos de apego seguro en el extremo mas bajo de la escala de vulnerabilidad y de inseguros (preocupado, distante y temeroso) asociados a las puntuaciones más altas de la misma escala, fortaleciendo la hipótesis que relaciona apegos seguros con funcionamientos protectores que están en la base de la resiliencia (ver Tabla 2)

TABLA 2 VULNERABILIDAD, APEGO Y APOYO SOCIAL EN MUJERES DE CLASE MEDIA

4.Procesos Terciarios.

Hemos pensado entonces en la necesidad dentro del psicoanálisis, de una perspectiva metapsicológica en la que la resiliencia pueda entenderse como la expresión de la fluidez (en contraposición a cristalización) del aparato psíquico que permite desarrollar procesos terciarios.

Esta noción proviene de Green ( 1972) quien piensa que para definir la salud en el proceso de la cura analítica es claro que no puede considerarse como tal ni al control racional excesivo propio de "insuficiente proceso primario" ni "cuando la supresión del control adopta la forma caricaturesca de la desagregación del pensamiento" del "insuficiente proceso secundario". Es así que plantea la necesidad de crear un tercer tipo de procesos que considera justamente terciarios y que define como " aquellos procesos que ponen en relación los procesos primarios y secundarios de tal manera que los primarios limitan la saturación de los secundarios y los secundarios la de los primarios". Esta puesta en relación 12 constituye un equilibrio inestable asociado a la constitución de un campo de ilusión descrito por Winnicott. En él , como señala Green " el trabajo del pensamiento (...) consagrado al ejercicio de los procesos secundarios, sigue abierto a unos procesos primarios que aseguran la irrupción de la intuición creativa en el momento mismo de ejercerse la mas rigurosa racionalidad ".(la cursiva es mía)

Estas concepciones se asocian de acuerdo a distintos autores 13 a la noción de creatividad antagónica con la de repetición y a su vez diferente y superadora de la de sublimación. En realidad aquí proceso terciario alude a la existencia de lo que entendemos como un potencial hermenéutico universal del aparato psíquico que permite que un sujeto en determinadas condiciones "juegue internamente" entre hechos e interpretación fantasmática de hechos. Se trata –a mi modo de ver- de presentar una perspectiva metapsicológica de la creatividad como salida de la falsa opción entre la secundarización como meta o en el extremo opuesto la idealización de la satisfacción del impulso primario

No obstante se debe señalar que lo hasta ahora descrito no ha tenido en cuenta la importancia del suceso traumático en la historia singular y en especial el trauma social persistente. Las experiencias personales de pérdidas significativas, violencias de distinto tipo, abusos físicos, emocionales y sexuales, enfermedades crónicas o estigmáticas y las experiencias del conjunto social derivadas de la guerra. el terrorismo de estado la exclusión socioeconómica, la injusticia y de la corrupción hacen necesario considerar lo inefable, lo inenarrable, lo escindido. De este modo redefinimos la noción de proceso terciario como la implicación de procesos primarios y secundarios que capturan y otorgan sentido a lo escindido, resultado de lo traumático. Es decir que el sujeto cualifica y crea donde solo hubo magnitudes, mecanismo que debe diferenciarse del de la resignificación. .

En este sentido la resiliencia implicaría una capacidad del psiquismo de capturar lo traumático -gracias a algún soporte vincular- creando condiciones psíquicas nuevas que son justamente las que llamaron la atención a los primeros investigadores que fallaron en sus predicciones sobre el futuro de niños muy maltratados. Esto significa que no se trataría de una condición excepcional sino que el aparato psíquico posee un potencial descifrador -hermenéutico descubierto por Freud, pero también un potencial creador –heurístico de valor decisivo para cualquier acción transformadora. Este potencial solo podría manifestarse en el entramado intersubjetivo de cuyas características dependerá la mayor vulnerabilidad (trauma exitoso) o resiliencia (trauma transformador) de un sujeto.

De acuerdo a una perspectiva desde la psicología de la salud se puede establecer relación también con la noción de potencial de salud (Godoy , Simón, 1999) definido como las interacciones entre el sujeto y su medio para mantener el balance de salud y restablecerlo cuando sea necesario, lo que en nuestros términos sería mantener la fluidez propia de los procesos terciarios. Es decir la siempre presente posibilidad de respuestas nuevas cuyo sustento metapsicológico lo adscribimos a la posibilidad de un sujeto de funcionar en proceso terciario a partir de condiciones de contexto que lo permitan.

Reflexiones Finales

En la interfase psicoanálisis y ciencias de la salud es importante tener en cuenta las distintas posiciones del médico y del psicoanalista frente a lo que en realidad -como señala Bernardi (2002)- es un único cuerpo, y además es necesario encontrar nociones teórico clínicas que permitan afinar procedimientos y comparar procedimientos y resultados. Michels (2001) ha afirmado que "el psicoanalista está conciente de la enfermedad, pero no le preocupa, así como el médico también está conciente del paciente que padece la enfermedad". El problema se plantea especialmente porque el pensamiento del médico tiende a ser algorítmico, es decir a construir árboles de decisión binarios para tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas. Así es que en última instancia el médico afirmará que un sujeto tiene una enfermedad o está sano ( ver Figura 4) y tradicionalmente el analista intervendrá independientemente de la definición médica de salud o enfermedad. Pero de acuerdo a lo enunciado a lo largo de este trabajo la especificidad de la intervención del psicoanalista se realizará sobre los sujetos –sanos o enfermos- que definimos como vulnerables , es decir a los que les atribuimos un predominio o cristalización de un modo de funcionamiento psíquico. El campo que constituyen los sujetos no vulnerables suele hoy en día estar abarcado por la promoción de la salud y por la educación terapéutica en sus múltiples formas que incluyen médicos , psicoterapeutas y otros agentes de la salud. Los programas comunitarios que intentan promover los factores resilientes de distintos grupos sociales pueden también incluirse en esta amplia franja. Por otra parte como se puede apreciar en la figura 4 la psicosomática actual posee zonas de articulación con la prevención y promoción de la salud y con la educación terapéutica.

FIGURA 4. PSICOANÁLISIS Y CIENCIAS DE LA SALUD

De todas maneras se mantiene permanentemente la importancia de tener en cuenta las características particulares de cada sujeto que consulta, de acuerdo al paradigma de Paul que plantea "qué tratamiento, realizado por quién, es el mejor para este paciente con que problema específico y bajo qué circunstancias". Esta perspectiva ideográfica –cercana a la noción del "caso por caso" nos impulsa a tratar de conocer en un sujeto determinado qué tipo de manifestaciones y respuestas predominan y de allí inferir qué tipo de funcionamiento psíquico es predominante y así considerar sus condiciones de vulnerabilidad y/o resiliencia mas allá de cualquier consideración nosológica , de manifestación psicopatológica o somática. La forma de hacerlo va desde las tradicionales entrevistas "en transferencia" hasta las entrevistas estructuradas o protocolizadas y el uso de recursos psicodiagnósticos y de escalas que evalúan distintas dimensiones. En definitiva creemos que la articulación entre ciencias de la salud y psicoanálisis se puede enriquecer en función de desarrollar sistemáticamente investigaciones sobre vulnerabilidad y la resiliencia que reubican al psicoanalista y amplían sus posibilidades de abordaje clínico e intercambio con otros profesionales de la salud. Por otra parte -last but not least- el psicoanálisis desde su propia revisión teórica puede hacer importantes aportes para el desarrollo de intervenciones interdisciplinarias en el contexto social actual.-

Notas

2 Webster (1999 ) señala como varias de ellas han encontrado explicaciones médicas a partir del desarrollo de procedimientos diagnósticos más profundos en las últimas décadas del siglo XX.

3 En toda la historia del psicoanálisis creemos que lo que entendemos como inconsciente escindido ha recibido distintos nombres que van desde la pantalla beta de Bion hasta lo originario de Aulagnier y desde el teatro de lo imposible de Mc Dougall hasta lo incógnito de Rosolato, incluyendo lo negativo en Green, Missenard y diversas e importantes ideas al respecto de Botella, Kaës y Rousillon

4 Estas variables incluyen las necesidades básicas que Allardt (1996) clasifica en ‘tener’, ‘amar’ y ‘ser’ y la existencia o no de sus satisfactores.

5 Se trataría a nuestro modo de ver de las ofertas que una determinada cultura realiza para regular la autoestima de sus integrantes. Adquieren distinta relevancia si su subjetivaciónes vía Ideal del Yo o si se asimilan al Yo Ideal.

6 EVS-25.Se trata de un instrumento de 25 ítems con sistema Likert cuya confiabilidad medida por alfa de Cronbach (0.76),su análisis factorial (factores ansiedad difusa y depresión, deficit vincular y de autoestima, alexitimia, sobreadaptación, pensamiento operatorio y descarga somática) y su validez convergente con STAI-r, BDI, TAS-26; GHQ-28 y Escala de Sucesos de Vida, le dan utilidad para screening y diseño de estrategias terapéuticas.(Zukerfeld & Zonis Zukerfeld,1999)

7 No se refiere a síntoma en el sentido psicoanalítico. Por otra parte en todas las categorías pueden haber síntomas neuróticos como expresión independiente del funcionamiento coexistente y universal de lo reprimido-represor.

8 Como por ejemplo el modelo de Assal (1992) para la diabetes y todos los programas psicoeducacionales para enfermos crónicos que funcionan a partir de las nociones de aceptación y recuperación de la enfermedad con énfasis en los dispositivos grupales y en la autogestión.

9 La definición de afrontamiento de Lazarus (1986) se refiere a "esfuerzos cogntivos y conductuales, constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del sujeto"

10 Las ideas de Mc Ewen (1998) sobre la sobrecarga alostática se relacionan con esta problemática desde una perspectiva fisiológica

11 Se trata de dos escalas de apego que permiten establecer cuatro categorías de apego (seguro, preocupado, evitativo o distante y temeroso) vinculadas con el modelo interno de uno mismo y del otro, y también relacionarlas con la ansiedad y la evitación en los vínculos ( Zukerfeld & Zonis Zukerfeld, versión en español autorizada, 2002)

12 También señalada por Arieti (1976) como combinación o modo de enlace

13 Ente ellos especialmente los importantes trabajos de H.Fiorini sobre los procesos creadores

 

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