Número 13 - Octubre 2003

El morir con dignidad

Dora Gemina Bourda de García Calderón
dogebo@hotmail.com

INTRODUCCION

...." El temor a al muerte dificulta la vida. Mientras no estemos en paz con la muerte, no podremos comenzar realmente a vivir."

Son mis objetivos, en este trabajo sobre "El morir con dignidad, demostrar a las personas, sin importar sexo y edad que, aunque la muerte es una entidad abstracta y difícil, el morir es mas bien un proceso vivido de manera singular y cada vez menos consciente por un actor, el moribundo, pero: que es un moribundo?, de que modo se vivencia la muerte?, es posible la buena muerte, ideal y dominada?.

Estas son las preguntas que intentaré contestar para demostrar que podemos ser el puente entre el profesional y el enfermo.

Dora Gemina Bourda de García Calderón

 

Se considera moribundos a los sujetos que han llegado al fin de su vida, a los enfermos incurables, los terminales, los que se hallan in extremis o los están ya condenados, para emplear las formulas consagradas. La variedad de los moribundos es indudable si tenemos en cuenta la duración de la agonía, el lugar en que se muere, la edad, la causa, y características de las patologías y la presencia o ausencia de otras personas, no hay quizás dos muertes que se asemejen.

El moribundo tiene una vivencia propia aún no bien conocida, es alguien por quien nada podemos hacer para impedir que muera, pero sí, que los haga en forma digna y serena.

Habría que tomar más en consideración la necesidad de soledad y de intimidad de los mismos, esto implicaría un cambio de actitud.

Según se dice, hay varios indicios que permiten suponer que una persona va a morir. Se habla así de un "olor fuerte y dulzón", que exhalaría el moribundo, provocado por la destrucción de ciertos tejidos, se asemejaría al que se percibe golpeando vigorosamente el dorso de una mano con la palma de la otra mojada en saliva. Sin duda el moribundo advierte ciertos indicios como: la fatiga, y aún más el comportamiento de quienes lo rodean: ojos enrojecidos, conversaciones en voz baja, etc.

En las décadas de 1950 y 1960, diferentes sociólogos iniciaron el estudio de la psicología de la muerte, y potenciaron la aparición de programas de asesoramiento y terapias para tratar los profundos problemas emocionales asociados a la muerte, que existen en la sociedad moderna.

El libro sobre éste tema que mayor impacto causó en la opinión pública fue "Sobre la muerte y la agonía" (1969) de Elisabeth Kübler-Ross, psiquiatra estadounidense de origen suizo, ella logró venciendo grandes dificultades entrevistar en Chicago a 200 enfermos que sabían estaban condenados, se les hubiese o no informado, la autora detalló una serie de frases en la vivencia dramática del morir, que constituyen el Trabajo de la Muerte.

Después del choque provocado por la crisis de conciencia del desenlace, entran en acción mecanismo de defensa: negación, cólera, regateo, depresión y aceptación.

NEGACIÓN: ("no, no a mí). Es posible ya que los seres humanos pueden rechazar la información que prefieran no conocer, en ésta etapa se debe actuar con mucho cuidado, se debe evitar enfrentarlo, y hacer conocer lo que el paciente desea, cuando él acepte la realidad, podrá libremente compartir sus sentimientos con quién lo atienda. Si algún día quiere hablar de la muerte, no se responderá con alegría sino se actuará como un oyente de apoyo.

COLERA: ("porqué a mí "). Allí el enfermo experimenta un sentimiento de frustración, de agresividad hacia todo lo que lo rodea, quejas y reproches contra el personal del hospital, contra la familia, contra Dios y contra sí mismo. Él está muriendo y tiene derecho a estar enojado. Por ello se debe permitir que él se desahogue, exprese sus sentimientos, incluso hasta si son amenazantes, en este momento que se que le comunicará a la familia que no significa que los ama menos que antes, se le debe escuchar y hacerle conocer que se está dispuesto a ayudar.

REGATEO: ("sí, a mí, pero...."). Se trata de pactar con "la invisible" para definir el plazo inevitable, una pequeña prórroga y después moriré tranquilamente, una cancerosa extenuada declaraba estar dispuesta a todo siempre que pudiera asistir al casamiento de su hijo: engalanada, drogada, estuvo presente, de regreso al hospital, desfigurada por el agotamiento de dijo al médico "no olvide que tengo otro hijo", aún si viviera más tiempo continuaría negociando.

DEPRESIÓN: ("sí, a mí "). El paciente en un estado de "dolor preparatorio", en el que callado y a veces con lágrimas se dice a sí mismo que la muerte llega, ese dolor puede ser más difícil de aceptar que la ira del paciente, es preferible aceptar y ayudar a la familia a hacer lo mismo y no llegar a decir al paciente: "oh! mire que lindas flores le trajeron", "esto no es tan malo", "anímese".

Se debe permitir su aflicción y despedirse de su familia estar allí cuando necesite hablar o simplemente cuando él necesite que alguien permanezca con él mientras llora.

ACEPTACIÓN: ("mi hora se acerca y esto está bien"). Esta etapa esta vacía de sentimiento, pero no de resignación es "realmente una victoria" ; estar silenciosamente a su lado, sin palabras, tal vez tomando su mano, quizás tocando su cabello o simplemente permaneciendo allí.

Posteriormente el moribundo entra "descatexia", es decir, en la inconciencia y el coma, si creemos en E. Kübler-Ross, "ese momento no es intimidante ni doloroso", el hecho de que ciertos difuntos presentan un rostro sereno parece confirmarlo.

La descripción de éstas etapas, constituyen un trabajo que aporta esperanza a los enfermos terminales y al personal asistencial ya que los estados emocionales descriptos forman parte de un proceso dinámico y no son como a menudo se teme, permanentes. Pero también pueden formularse objeciones, ya que hay diferencias vinculadas con la edad, el sexo, causas de la muerte y el medio en que ésta se produce; no toma en cuenta que las etapas pueden superponerse, en ciertos casos en especial las de la defensa, pueden estar ausentes en el caso de los niños o de algunos ancianos, que llegan rápidamente a la aceptación, llega un momento en que el agonizante se encuentra solo frente al "muro sólido y desierto" que levanta la muerte.

La vivencia de los allegados presenta cierta semejanza con la del moribundo, pasando por las distintas etapas y la serenidad cuando se acerca al fin, sobre todo si el agonizante ha sufrido.

Creo es muy importante la psico-socio-oncología desde la atención (enfoque psicosocial) y el estudio (enfoque psicológico). Y los objetos que persiguen la prevención y paliar el sufrimiento.

En otro tiempo la gente moría en su hogar, rodeada de sus familiares, actualmente, en cambio, en los países urbanizados e industrializados ya no es así, en el caso de Francia. En cambio la muerte en instituciones se produce cada vez con más frecuencia especialmente en geriátricos y hospitales, como también en edades cada vez más avanzadas, es decir hay un envejecimiento en el envejecimiento.

Dentro de un mismo país existen considerables diferencias relacionadas mas bien con los extractos sociales y los modos de vista que con las clases propiamente dichas.

Las actitudes frente a los moribundos han cambiado mucho durante los últimos veinte años. Se observa ante todo lo que se ha denominado la desocialización de la muerte, expresión que hace referencia a la falta de solidaridad y al abandono con respecto a los moribundos, los difuntos y también los sobrevivientes.

Acompañar al agonizante, y todo lo demás son cosas que hoy día los familiares ya no quieren hacer, aunque tengan que pagar para que otros lo hagan en su lugar, cabe mencionar la especialización, la profesionalidad; de este modo han surgido nuevos oficios, especialmente el de tanatologista, que en los Estados Unidos ayuda a las personas a "morir discretamente".

TANATOLOGIA: Ciencia que estudia la muerte y agonía y los fenómenos asociados a ellas. A pesar de que toda las sociedades han especulado sobre la muerte, su estudio sistemático es reciente. Hasta hace poco en la cultura occidental existía un tabú contra el estudio de algo tan temido y personal como la muerte. Muchos piensan todavía que es un tema delicado pero los tanatólogos consideran que su trabajo puede beneficiar a todos, ya que la comprensión del proceso de la muerte puede hacer que ésta experiencia sea menos alienante, y temida.

Todas las sociedades, desde las más arcaicas hasta las más técnicamente avanzadas, han definido el ideal de la buena muerte. La situación del moribundo ha provocado dos tipos de reacciones:

I.- Rehabilitación del moribundo: E.Kübler-Ross, lo considera un auténtico maestro del pensamiento, puesto que pasa en su agonía por una experiencia única.

II.- Reivindicación de una muerte digna: Esto se refiere al acto de morir, se reclama lo que en otros tiempos era algo normal, que el moribundo tenga un lugar, una opinión y sobre todo sea él quien diga como quiere librar su último combate.

Hay una treintena de asociaciones (Asociación por el Derecho de Morir con Dignidad) que reúnen 500 mil afiliados en Inglaterra y Estados Unidos y 17 mil en Francia; el objetivo es la libre disposición de la propia vida y, por lo tanto de la propia muerte. Esto llevaría a hablar de la espinosa cuestión de la "eutanasia médica", pero quién decidirá poner fin a la vida?, y quien realizará el acto mortal?. Por otra parte, cuando el paciente pide "que esto acabe" puede querer decir que no quiere seguir viviendo, pero también que desea que alivien su dolor y le den muestras, sino de amor, por lo menos de atención.

Indudablemente pedir no es siempre desear y menos aun querer.

Dos tendencias aún en vigor en la actualidad deben repudiarse: la práctica desenfrenada del enseñamiento terapéutico (que prolonga la vida a cualquier precio) y también es deseo irresistible del enseñamiento eutanásico. Por ignorancia o perjuicio se intenta desconocer el papel fundamental que corresponda a las unidades de cuidados paliativos o centros de ayuda a los moribundos, el más célebre de todos es el St.Christopher´s Hospice, en los suburbios del sur de Londres creado en 1967. Estos hospitales se distinguen por tres rasgos esenciales.

El control del dolor físico y moral: El ideal o más bien el mal menor consiste en vivir los últimos instantes con comodidad, lucidez y dignidad como sea posible, si bien es cierto que a veces el dolor engrandece, lo más frecuente es que lo degrade, lo deprima. En el cáncer avanzado si el paciente da su consentimiento, participa y mantiene una calma relativa recurriendo a cócteles apropiados basados en morfina e incluso heroína cada 4 horas, ya sea oral, en jarabe, lo inyectable únicamente en la última fase, se suprime el dolor sin provocar somnolencia ni alterar la comunicación del enfermo. Con esto se persiguen tres objetivos: 1) impedir la angustia y el insomnio. 2) aliviar o suprimir la obstrucción faringotraqueal y 3) combatir el estreñimiento, deshidratación, diseña, tos, etc.

El acompañamiento de los moribundos: La relación entre el personal asistencial y el paciente asistido es una de las más difíciles sobre todo en el hospital, lo que el moribundo teme es soledad y abandono (tan frecuente en las instituciones), quien puede ocuparse de todo esto?, debe ser el médico?, el psicoanalista?, la familia?. En realidad es el equipo asistencial en su totalidad el que debe intentar como ocurre en los centros ingleses; también se recurre a voluntarios, cuya generosidad y buena voluntad son indudables. En Estados Unidos y Canadá se realizaron esfuerzos para proporcionar la mayor información a quienes se interesen por el acompañamiento de los moribundos y también para las familias (duelo anticipado y duelo propiamente dicho).

La muerte cara a cara: En el centro St.Christopher’s permiten presenciar la muerte, se avisa a los compañeros, todos pueden manifestar su angustia y hacer preguntas puesto que morir es un hecho natural, por que ocultarlo?, en los días siguientes se procura hablar de el, su muerte pertenece en adelante a la colectividad.

Decir la verdad al moribundo: Sobre todo si el enfermo está "condenado" es complejo. Supone dos cosas, por una parte que el médico conozca esa verdad con una certidumbre casi absoluta y la otra que el paciente sea capaz de oírla. La regla fundamental es que tengan presentes las expectativas del paciente. Lo esencial mas que decir la verdad, es no mentir, a menudo el paciente sabe más de lo que da a entender.

Hablar como se debe a un moribundo equivale a dejarlo hablar.

 

REFLEXION

La muerte, como creo haberlo demostrado, al igual que el envejecimiento, compete hoy a la medicina.

NO ESPERES TENER TIEMPO PARA SERVIR

Acompañar a un moribundo es recorrer con él el trayecto más largo posible hasta su muerte.

Marchar a su lado de acuerdo con su ritmo y en la dirección que él ha escogido; saber callarse y escucharlo pero también sostener su mano y responder a sus expectativas, el estar ahí tiene mas importancia, mas realidad humana, más eficacia que el hacer esto o aquello, sin embargo indispensable.

Es absolutamente necesario obrar de modo que el paciente viva normalmente sus últimos momentos: prodigarle cuidados afectuosos, tranquilizarlo, atender sus necesidades corporales, incluidas las estéticas para ayudarle a MORIR CON DIGNIDAD.

"La muerte puede ser dolorosa; morir, propiamente no lo es"

Dra.:Kübler-Ross.

 

BIBLIGOGRAFIA

Enciclopedia Encarta – 1993-2000 Microsoft Corporation.

HAY Louise L.-- Vivir – Editorial Urano – Año 1995.

THOMAS Louis Vicent – La muerte – Editorial Altaya – Año 1999.