Número 2 - Noviembre 2001 La sala de internación como dispositivo Ana Mathov - Candela Zurro

"Cuando el domingo quisimos ir a ver a los carneros,
ese recinto estaba cerrado con una cuerda, de suerte que no pudimos pasar.
Hans se asombró mucho de que un recinto se cerrara sólo con una cuerda
por debajo de la cual uno puede deslizarse fácilmente.
Le dije que los hombres decentes no se deslizan por debajo de esa cuerda.
Opinó que no obstante es facilísimo,
a lo cual repliqué que entonces puede venir el guardián y llevárselo a uno"
Sigmund Freud Oc Amorrortu E. Tomo X

La sala de internación como dispositivo

La sala de internación está atravesada por el discurso médico, jurídico, analítico.

Heredera del asilo, testigo y parte de la vuelta de la psiquiatría a la medicina; no cura pero trata. En una época en la que se superponen los saberes.

No es un dispositivo inventado por el psicoanálisis, sino por la practica medica, es un territorio en el que podríamos decir que se les da "asilo político", a sujetos deshabitados de su cuerpo, desencadenados, caídos de la escena, arrojados a un goce deslocalizado o que empuja al acto.

Este dispositivo, que aloja y por otro lado en su dimensión de sostén simbólico, instaura un orden; posibilita nuestro trabajo, y a la vez lo limita, se presenta como una resistencia al despliegue subjetivo.

Queremos trasmitir nuestro trabajo, así como nuestros obstáculos e interrogantes a través de una situación clínica.

El caso

G, es un paciente de 28 años. Su familia está conformada por su padre (electricista) y su madre (ama de casa). Es el mayor de tres hermanos, el que le sigue en edad tiene 25 años y el menor 13 años. El paciente abandona los estudios mientras cursaba la escuela secundaria.

Tiene dos internaciones previas, realizó tratamiento en el hospital de día.

Quien toma a su cargo el tratamiento de G en la internación, venía atendiéndolo en el marco de un equipo de emergencia, que funciona en el hospital Alvarez.

Los primeros encuentros con el paciente estaban teñidos por la desconfianza: "potencialidad de choque" decía G.

A pesar de la reticencia inicial comienza a hablar: él ve "cosas que los demás no pueden ver" ve "más que el resto de las personas"

Realiza un "trabajo espiritual" con quienes lo consultan, los guía, los orienta, y les brinda "positividades".

El paciente continuaba desconfiado e inquieto durante las entrevistas.

Presentaba asimismo trastornos del lenguaje: neologismos, asociaciones de palabras por asonancia y disgregación.

Luego de ausentarse en dos entrevistas, concurre y muestra su cuello lastimado.

Dice: "Mi papá me clavó el destornillador". Muy agitado y desorganizado puede relatar que durante el día anterior él había peleado con su hermano menor, porque este lo había

provocado y él quiso demostrar su "fuerza". En ese momento su padre le clava un destornillador. Agrega lo siguiente: "al mirar en el espejo, vi una mirada de violencia"

El paciente pide ir a Hospital de Día. Quien conduce su tratamiento escucha este pedido como un pedido de corte frente a lo que había sucedido y se le indica que se quede internado unos días, ya que en esas condiciones, no podía volver a su casa. G acepta.

La internación

Durante los primeros días en la sala, G recorre inquieto el pasillo de punta a punta muy rápido. Se mantienen entrevistas todos los días con él.

Al poco tiempo, G comienza a salir, sale sin permiso, sin avisar a nadie. Se ausenta algunas horas, vuelve sin decir nada. Vuelve en los horarios de comida o medicación, con lo cual se hace difícil en los primeros momentos darnos cuenta de su ausencia. Cuando esto se hace evidente, su terapeuta decide introducir lo que estaba sucediendo en las entrevistas, y así escucha que G tiene un circuito: va a su casa, a lo de un vecino que es su amigo, y a ver a otros amigos que están en problemas, les ofrece su ayuda espiritual.

Se planteó en ese momento un interrogante en torno a la dirección de este tratamiento. Si bien podíamos escuchar que las salidas de G. obedecían a una lógica, no había que dejar por fuera la legalidad de la sala, las normas para todos los pacientes.

¿Cómo articular el "para todos" con la particularidad de este sujeto?

El primer movimiento fue enunciar las reglas de la sala. G solo podía escucharlas como arbitrarias. Decía estar "enjaulado" o "preso" y "querer su libertad".

Las reglas de la sala quedaban equiparadas a la arbitrariedad de su padre.

Se escuchó que este circuito armaba espacios. Un adentro y un afuera, y de alguna manera se articulaba con el tiempo fijo de la institución: horarios de comida y de medicación.

Algunas de las salidas respondían a su ideación delirante: necesitaba hacer su "trabajo espiritual".

Se mantenía la pregunta: ¿cómo lograr introducir cierta legalidad sin reproducir las coordenadas del episodio que derivó en la internación?

Tratando de articular la legalidad del orden institucional y la particularidad del caso, se comenzaron a establecer pactos con G., sabiendo que había muchas posibilidades que se pudieran cumplir a medias. Horarios de salida, días de permiso y días de estar en la sala. Se introdujo la necesidad de avisar al equipo tratante o de guardia, de este "entrar y salir" de la sala.

Tal como se había pensado, algunas de las condiciones de los pactos se tornaban arbitrarias y caprichosas para G, otras no tanto: así podía avisar al equipo tratante si había salido por fuera del pacto, o si había llegado más tarde.

Hasta aquí el caso.

Antes planteábamos al dispositivo como una condición de posibilidad de nuestro trabajo y también como una resistencia al mismo.

Intentaremos dar cuenta de esto sirviéndonos de la situación clínica planteada.

Pensamos que era necesario todo el peso y la presencia de la institución para producir un corte frente a un punto de insoportable (ligado a esta escena con su padre) para este paciente.

"El resultado al cual debe alcanzar un psicoanálisis, no es adaptarse al mundo, sino saber que cuando algo es insoportable, es necesario poder querer verdaderamente decir no".

En la situación clínica presentada, es su terapeuta , quien en acto introduce el no a través de la indicación de internación. Pero rápidamente lo insoportable retornó en las reglas mismas de la institución.

Este fue el momento en el que se nos planteó la encrucijada ....ética.

El psicoanalista "no es más el que se retira del mundo del trabajo de las instituciones, es el que trabaja para recordar a cada uno que "..."si la instancia simbólica no alcanza lo real que insiste, la consecuencia de ello es que sea cual sea el reglamento que les dice lo que tienen que hacer, la verdadera acción está mas allá del reglamento"..."de la aplicación de la regla"

Esto implica poder "captar lo que del caso excede el reglamento"..."lo que es el punto extraordinario de él" "nos esforzamos siguiendo el reglamento pero sabemos que hay algo que no puede ser reducido ni previsto, y que es allí que la acción central va a decidirse, va a centrarse" 1

Pensamos que no está de mas aclarar que la demanda de la institución se dirige hacia quién conduce esa cura, exigiendo el cumplimiento de las reglas.

El malestar está allí instalado.

El desafío: cómo no quedar completamente asimilados al orden institucional, sin desmentirlo.

En este caso apelamos a un tercero: la supervisión, lo que nos posibilitó reinventar un dispositivo que permitiera tener en cuenta la particularidad de este sujeto.

Para finalizar, es importante remarcar que planteamos una situación clínica con una salida "discretamente exitosa", pero también aclarar que no es lo más habitual.

Todos los días nos confrontamos en la sala con demandas de muy distinto tipo. No sólo pacientes psicóticos llegan. Al revés de lo que pasaba años atrás, la sala psiquiátrica no es un lugar de reclusión del que hay que escapar. Más bien asistimos a un fenómeno en el que se demanda asistencia, medicación, internación. Y muchas veces hay un punto de satisfacción muy grande en quien lo hace.

Lo que consideramos un uso terapéutico de la internación, en algunos pacientes (nos referimos a los cuadros clásicos), se vuelve en contra en otros casos donde la asistencia que brinda una sala posibilita una ganancia de satisfacción que no redunda en un efecto terapéutico.

La situación se complejiza al incluir la variable social, ya que al caer muchos sistemas de sostén, los individuos segregados se dirigen al hospital público, que se ve sobreexigido por las múltiples demandas que deberian vehiculizarse en distintos organismos, y que en la actualidad convergen en él.

Es un desafío de la época y de los efectos en la clínica que nos tocó vivir.

Notas

1 Eric Laurent. "Psicanálisis y Salud Mental" Edit. Tres Haches. Pags. 71y 72.

Para enviar colaboraciones, sugerencias, comentarios, etc.
escribir a relatos@psicomundo.com