El distréss profesional en las
practicas psicoterapéuticas actuales

Dra. Nora Koszer (*)

 

Resumen

La realidad socioeconómica repercute en nuestras prácticas psicoterapéuticas, presionando sobre ellas negativamente, el trabajo se transforma así en un factor de distréss para los terapeutas.

Desde el punto de vista psicoanalítico, el distréss mental cursa como un trauma psíquico, siguiendo el modelo económico metapsicológico de Freud.

El cuidado de la salud de los profesionales es un problema que abarca múltiples niveles de abordaje, incluye las características de la noxa social estresora, los aspectos de la vulnerabilidad personal al estrés, las enfermedades derivadas de las fallas en la adaptación, los programas de profilaxis y tratamientos y otros más.

Palabras claves: distréss profesional - psicoanálisis – trauma psíquico - síndrome burnout - estrés institucional – enfermedades de adaptación – interdisciplina.

 

Introducción

El objetivo del presente trabajo es reflexionar acerca de las repercusiones en los psicoterapeutas, de algunas condiciones laborales vigentes en nuestro ejercicio profesional.

Tomaré como ejemplo lo acontecido en una Institución que brinda tratamientos psicológicos, y que cambió su modalidad de atención en el último año.

Esta descripción me permitirá señalar lo que sucede cuando se transforma una consulta médico psicológica, en una prestación esencialmente mercantil.

La Salud pasa a ser un mero negocio centrado en el consumo, el paciente se transforma en un cliente y el terapeuta queda aprisionado entre la necesidad de trabajo y la praxis profesional.

El terapeuta más allá de la técnica implementada, se ve sometido a las presiones de una realidad socioeconómica que como cuña molesta y hostigante se ha instalado en su consultorio.

Esta presión cursa como una situación de Estrés, que si no logramos elaborar, puede desembocar en las ya conocidas patologías del Distress.

Considero que una manera de mitigar este último peligro, es la posibilidad de salir de la inhibición e impotencia que esta situación traumática provoca.

El Psicoanálisis nos ha enseñado que la creación de espacios adecuados para la posibilidad de descarga, ligadura, significación e historización de los acontecimientos permiten superar estos momentos.

Pienso además, en la necesidad de encuentros de reflexión y contención, compartidos entre Colegas, para poder lograr Instituciones más sanas, más inteligentes, más solidarias, que se constituyan en una firme y resistente red social.

Luego de esta Introducción, continuaré con la descripción del ejemplo elegido, las consideraciones generales y las conclusiones finales.

 

Descripción del ejemplo elegido

Se trata de una Institución de más de 20 años, prestadora de Servicios Médicos, donde se incluyen los del área de Salud Mental. Los profesionales contratados atienden en sus consultorios privados y en clínicas psiquiátricas seleccionadas.

Hasta hace 1 año, los pacientes eran derivados por un Médico Orientador, tenían un

amplio número de sesiones que se usaban junto a un copago creciente. Una vez finalizada esta cobertura, a criterio del Terapeuta, podían seguir el tratamiento, abonando integralmente los honorarios institucionales, esto permitía según la necesidad del paciente, la realización de psicoterapias breves y prolongadas, incluido ocasionalmente el psicoanálisis.

Hace aproximadamente un año cambian las normas y se pasa a un sistema, donde en la primera entrevista, aproximadamente de 30 a 40 minutos el Coordinador, resuelve el número de sesiones que cree necesarias para solucionar el motivo de consulta del paciente, que por lo general rondan alrededor de las 10 sesiones, así es derivado al profesional tratante con este contrato preestablecido, con la indicación de psicoterapia breve focalizada.

Si el Terapeuta considera que estas sesiones otorgadas son insuficientes para lograr los objetivos terapéuticos, ingresa en los llamados pedidos de prórrogas. En este novedoso tipo de calvario seleccionado para los profesionales que osan contradecir la primera indicación, hay que presentar por escrito una solicitud de prórroga del tratamiento justificando el pedido de la misma.

En general el Coordinador accede, dando más sesiones a cuentagotas, 4, 6, 8 sesiones, tratando de inocular, que es buen profesional solo aquel que logra finalizar el tratamiento en el primer plazo estipulado, que el que pide más es que no tiene buena formación ni aptitudes para realizar psicoterapias breves, que el que no esta de acuerdo con esta modalidad se puede ir, etc.

Se crea así un clima de tensión y malestar progresivo para el Terapeuta, que queda tironeado entre su paciente, la necesidad de trabajo y la Institución, que ahora se encarga de molestarlo a través de un personaje que lo maltrata, poniendo a prueba su ética profesional, la fortaleza de su autoestima, además de obligarlo a una creciente e innecesaria burocracia administrativa sobre la cuál no me explayaré.

 

Consideraciones generales

Denominé a las prácticas del sistema que describí como psicoterapias centradas en el consumo de sesiones, porque lo esencial de las mismas es que sean redituables para el negocio de la salud.

Este es sólo un ejemplo, de los múltiples factores que hoy perturban nuestro quehacer profesional.

Solo por mencionar algunos, como los bajos honorarios, el alto costo de la formación de posgrado, tener que trabajar con frecuencias de sesiones insuficientes, etc. Refiriéndose al tema José Bleger en 1966 escribió:

"Toda empresa tiene como objetivo fundamental,....un incremento de utilidades,...en ningún caso el psicólogo debe ubicarse como agente o promotor de la productividad, porque no es esa su función profesional; su objetivo es la salud y el bienestar de los seres humanos, el establecimiento o creación de vínculos saludables y dignificantes". También agrega "…en Psicología la ética forma parte del encuadre,…ninguna tarea puede ser llevada a cabo correctamente si el terapeuta rechaza los objetivos, los medios o procedimientos de la institución....".

Ya se puede observar la calidad y magnitud de los conflictos que se nos presentan, cuando tratamos de ejercer nuestra profesión dentro de los lineamientos de una Institución como la mencionada.

Considero que para el psicoterapeuta, la implementación de las psicoterapias centradas en el consumo de sesiones, es una fuente propicia para el desencadenamiento de estados de distréss; porque en el desarrollo de las mismas, hay un aflujo intenso y excesivo de estimulaciones negativas que impactan en su psiquismo, de tal modo que pueden llegar a configurar un trauma psíquico, que a mi entender, es la base psicológica del distréss.

Desde que Selye, en la década del 30, creó el concepto de Stress y describió el Síndrome General de Adaptación, mucho se ha estudiado y trabajado sobre el tema pero sigue siendo todavía una fuente de controversia y confusión a la hora de formular una definición que satisfaga a todos los autores.

Recordemos que el Síndrome de Selye comprende la sucesión de tres estadios progresivos: Alarma, Resistencia y Agotamiento, dependientes de las características del estímulo y del estado de capacidad de adaptación del organismo, en un momento dado.

Distréss es cuando el organismo agotado pierde la adaptación adquirida, caen las defensas biológicas y eclosionan los trastornos psicoorgánicos. Tales como la hipertensión arterial, problemas digestivos, bruxismo, psoriasis, depresiones, crisis de pánico, abuso de sustancias, etc..

En general, se trata el tema desde la biología, más puntualmente desde la investigación neuroinmunoendocrinológica. El aspecto psicológico recién en los últimos años ha entrado en la literatura médica.

Desde este punto de vista, prevalece la visión de la Escuela Cognitiva, siempre presente en los medios de divulgación cuando se habla de Estrés y las técnicas para controlarlo. Los autores de esta corriente consideran que el Estrés, es una particular relación entre el individuo y su entorno, caracterizada por la evaluación cognitiva que hace la persona frente a las demandas que recibe, decidiendo si los estímulos arribados son amenazantes o no. A partir de esta resolución planifica su estrategia conductual de afrontamiento de la situación, a través de la lucha, la huida o la parálisis de la acción.

En los últimos 5 años comienzan a aparecer trabajos psicoanalíticos, que lo asocian con los conceptos freudianos de la teoría de la angustia, el trauma psíquico y las neurosis actuales.

Podemos definir el Estrés, desde el punto de vista psicoanalítico en los siguientes términos:

"Cuando en ocasión de la llegada de estímulos externos ó internos al Aparato Psíquico, éste puede descargar ó ligar el quantum de excitación y los mecanismos de defensa del Yo operan eficazmente, estamos en el territorio del Estrés ó Síndrome General de Adaptación en sus dos primeros estadios.

Si la intensidad de las repercusiones provocadas rompe la barrera de protección antiestímulo y el Yo pierde su capacidad de ligadura y cualificación, nos encontramos en una s ituación diferente, llamada Estrés o Estadio de Agotamiento del Síndrome General de Adaptación".

El estado de Distréss así concebido puede vincularse con el Concepto Freudiano de Trauma Psíquico, que es definido desde el punto de vista económico de la metapsicología psicoanalítica, como la presencia de una cantidad de excitación que sobrepasa la capacidad de descarga o ligadura del Yo, que entonces se ve arrasado y pierde su capacidad defensiva. El aparato psíquico no puede cumplir con su tarea primordial de dominar, ligar y controlar el monto de excitación que le llega, perdiendo la capacidad de pensar y significar, esto implica la imposibilidad de psicologizar un afecto desbordante.

Las noxas estresantes, comprenden una multiplicidad de estímulos, tanto internos como externos, que pueden constituirse en situaciones generadoras de Distréss.

Por ejemplo desde adentro, la imposibilidad de cumplir con las expectativas de ideales previamente establecidos y desde la realidad externa la sobrecarga e incertidumbre laboral, la desocupación y subocupación, la escasa protección de la salud, etc..

La OMS y la OIT consideran al Distréss como uno de los problemas de salud más graves del Siglo XX, y del nuevo milenio, con consecuencias que afectan tanto a las personas como a las sociedades en que estas viven, estableciéndose círculos viciosos entre instituciones enfermas que enferman a los individuos que las constituyen y viceversa.

El Dr. Cary Cooper, importante psicólogo laboral inglés, dice: "el estrés laboral causa enfermedades físicas, sobre todo dolencias cardíacas y gastrointestinales. Afecta la conducta: el individuo se vuelve irritable, agresivo, ansioso, con dificultades de concentración… se tiende a fumar más, beber más, padecer insomnio, comer en exceso.....". Agregaría a este listado el uso creciente del consumo de todo tipo de psicofármacos.

En contradicción con las pautas de la Organización Internacional del Trabajo, en nuestro país el Estrés laboral no es contemplado por la Legislación Argentina.

El Juez del fuero laboral Moisés Meik dijo en un reportaje: " El factor estresante generalizado en la Argentina es la inseguridad laboral: el trabajador que tiene una inserción vulnerable se inhibe de hacer reclamos, resigna derechos, pierde la capacidad de decisión, se es tresa (…) la falta de estudios globales sobre estrés en la Argentina revela grandes falencias científicas y sociales."

Creo que vivencialmente tenemos datos de la precarización laboral, incluso en el ejemplo que les he traído se puede observar el deterioro de las condiciones de trabajo en nuestra misma especialidad.

En el caso presentado el uso indiscriminado de las terapias focales con un tiempo limitado a 10 sesiones, implica una presión y sobreexigencia para el terapeuta, sometido a misiones imposibles que ponen a prueba su autoestima y los ideales profesionales.

El sano y solidario apego al paciente, el manejo de factores complejos de la técnica, el deseo de ser terapéutico, se ven jaqueados en esta práctica que pone el acento más en las sesiones que se consumen, que en la resolución de los problemas del paciente. La amenaza de desempleo y el maltrato, presionan aún más, frustrando y desalentando al terapeuta. Los factores mencionados se constituyen en estresores que perturban la vida del profesional.

En el mundo, en los sistemas de seguros de salud hay una gran variedad de procedimientos psicoterapéuticos, a la espera de ser convalidados por investigaciones científicas en curso.

Por ejemplo en Alemania, escriben J. F. Danckwardt y E. Gattig en un artículo editado por la Revista de la Asociación Internacional de Psicoanálisis, hay 30 años de experiencia clínica en psicoterapia analítica de sesiones frecuentes con cobertura del seguro de enfermedad, aún hoy están en proyectos de estudio para comprobar su utilidad ante las instituciones sociales y políticas.

La Asociación de Psicología Americana, desde 1983, trata el problema del Distréss en los Profesionales del área de salud mental. La Institución organizó un proyecto de ayuda terapéutica y de recomendaciones para los terapeutas y sus familias.

Sus experiencias fueron volcadas en un libro de la Asociación, que ya lleva varias ediciones "Professionals in Distress" coordinado por los Dres. Richard R. Kilburg, Peter E. Nathany y Richard W. Thoreson. El primer paso fue investigar la incidencia de la problemática del Distréss en los miembros de la Asociación, se detectaron alcoholismo, adicción a drogas, desórdenes mentales y problemas personales. Entre las fuentes estresoras, se destaca el costo emocional que implica la responsabilidad de hacerse cargo de otras personas y las relaciones interpersonales conflictivas con las autoridades, colegas o subordinados en la tarea.

Una reciente encuesta realizada por un equipo de investigadores finlandeses, destinada a establecer el consumo de alcohol y sus consecuencias en los médicos, mostró que los médicos beben más alcohol que sus pacientes, y que es una de las profesiones con mayor riesgo de padecer alcoholismo.

La exposición a prolongados períodos de distréss laboral, lleva a la aparición del síndrome burnout o del "profesional quemado", actualmente una pandemia. Maslach y Jackson en 1986, lo definieron como un estado de agotamiento físico, mental y emocional, con despersonalización y bajos sentimientos de realización personal en el trabajo. Además de la fatiga crónica puede acompañarse de cefaleas, insomnio, mialgias, trastornos digestivos, dificultades de concentración, ansiedad, irritabilidad, olvidos, poco rendimiento laboral y otros problemas de salud. En nuestra área, el síndrome surge de la sobrecarga y frustración laboral, del continuo trato con personas muy enfermas, del exceso de responsabilidades y e xpectativas de metas muy ambiciosas.

 

Conclusiones

El Stress laboral es hoy un tema mundial de estudio, surge en una sociedad que está viviendo el fenómeno de la globalización, inmersa en la inundación mediática.

Entre nosotros faltan investigaciones epidemiológicas y un sinceramiento personal e inst itucional sobre las dificultades y problemas que padecemos.

Vivenciamos una realidad amenazante sumada a la incertidumbre laboral, ambas implican frustraciones en el cumplimiento de los ideales y otras aspiraciones.

Somos Agentes de Salud Mental en este contexto social. Significa que tenemos deberes para con nuestros pacientes y el derecho de bregar por nuestro bienestar.

Estamos entrenados para poder reflexionar, el mayor peligro es que inhibamos nuestra herramienta de trabajo.

La candente problemática del Distress requiere del abordaje interdisciplinario.

Como psicoanalistas podemos abarcar dos aspectos: la prevención y el tratamiento.

El Psicoanálisis nos ofrece un espacio privilegiado para desplegar, ligar y clarificar los hechos de la realidad que son vividos traumáticamente, permitiendo el desarrollo de los recu rsos yoicos previamente paralizados frente al exceso de estimulación.

También considero que tenemos que lograr tejer entre nosotros una sólida, solidaria, creativa e inteligente red social, para resolver los conflictos que se nos presentan, con la sabid uría necesaria para cuidar nuestra salud, continuar creciendo en la tarea y proteger la profesión.

 

(*) Médica Especialista en Psiquiatría. Miembro Adherente de la Asociación Psicoanalítica Argentina y de la Asociación Psicoanalítica Internacional hasta 05/00. Coordinadora del Comité Psique de la Asociación de Alergia e Inmunología de Buenos Aires. Coordinadora del Grupo de tratamientos de la Asociación Argentina de Estudio y Prevención del Estrés. E-mail : nkoszer@intramed.net.ar