ENFERMEDAD IATROGÉNICA
UN DIAGNÓSTICO A TENER PRESENTE

Dra. Rosa Zarina Loureiro Malán
Psiquiatra de Niños y Adolescentes
Psicoterapeuta Psicoanalítica
Psicoterapeuta Habilitante de AUDEPP
Montevideo - Uruguay
E-mail: dosslou@mednet.org.uy

 

RESUMEN : En este trabajo desarrollamos los conceptos de Enfermedad Iatrogénica que acarrea Responsabilidad Médica o no, estableciendo sus diferencias. El mismo surge a partir del caso clínico de un adolescente Discapacitado del cual relatamos la Historia Clínica completa y las vicisitudes de diagnóstico y tratamiento. Fue tratado previamente por varios profesionales los cuales le realizaron múltiples diagnósticos. Se le aportaron trece psicofármacos diferentes en sus trece años de vida con evolución desfavorable. Fue internado en Sanatorio Psiquiátrico con Medidas de Contención durante cuarenta días. Intentamos abarcar toda la sintomatología del paciente. Realizamos un trabajo interdisciplinario para cumplir el objetivo propuesto, llegando al diagnóstico de Enfermedad Iatrogénica y Encefalopatía. Esta afección cerebral orgánica que se expresa con crisis epilépticas y descontrol mayor de los impulsos, fue corroborada por una Segunda Opinión Médica Internacional en Boston. Compartimos con nuestros pares, el interés científico que reviste esta patología no fácilmente identificable, en la medida que no se trabaja en forma interdisciplinaria y que no se tiene presente el diagnóstico de Iatrogenia. Planteamos hipótesis sobre el porqué los médicos escribimos pocas veces este diagnóstico. Habiendo efectuado un Tratamiento Somático No Farmacológico: Electroconvulsoterapia, planteamos nuestras dudas respecto a su indicación y efectividad. Mostramos la posibilidad de lo que se puede y se debe ofrecer a un paciente, desde una Institución Mutual Asistencial, con una praxis diagnóstica y de tratamiento en un encuadre relacional ético, con reflexiones frente a lo qué hacemos, porqué lo hacemos y cómo lo hacemos.

Realizamos consideraciones a efectos de prevención en casos similares al actual. Mostramos además, nuestro trabajo con la familia, personal de Enfermería y Acompañantes Terapéuticos.

PALABRAS CLAVE: Iatropatogenia. Retardo Mental. Epilepsia. Encefalopatía.

Electroconvulsoterapia. Interdisciplina. Etica Médica.

Acompañante Terapéutico.

 

SUMMARY: In this work we develop Ilness Iatrogenic´s concepts that it carries Medical Responsability or not, establishing their differences. The same one arises starting from the clinical case of an adolescent Discapacitado of which

we relate the complete Clinical History and the diagnosis vicissitudes and treatment. It was trated previously by several professionals which carried out him multiple diagnoses. They were contributed thirteen different psicofármacos in their thirteen years for life with unfavorable evolution. It was interned in Psychiatric Sanatorium whit Measures of Contention during forty days. We try to embrace the patient´s sintomatology. We carry out an interdisciplinary work to complete the proposed objective, arriving to Ilness Iatrogenica´s of Encefalopatia. This organical cerebral affection that is expressed by epileptic crisis and descontrol bigger than the impulses, that corroborated by a Second International Medical Opinion in Boston. We share with our couples, the scientific interest that you not had this pathology easly identifiable, in the measure, that one doesn´t work in interdisciplinary form and that one doesn´t have present the diagnoses of Iatrogenia. Let us plant hypothesis on the

reason the doctors we write few times this diagnosis. Having not made a Somatic Treatment Pharmacological: Electroconvulsotherapy, we outline our doubts regarding their indication and effectiveness. We show the possibility of what one can and she/he should be offer to a patient from an Assistance Mutual Institution, whit a practice diagnosis and of treatment in a alignment ethical, relational, wih reflections from the what a thing makes , reason makes it and how we make it. We carry out considerations to effects of prevention in simmilar cases to the current one. We also show our work with the family, Personal of Infirmary and Therapeutic Companions.

Key Words: Iatropatogenia. Slow Retard. Epilepsy. Electroconvulsive therapy.

Interdiciplina. Medical Ethics. Therapeutic Companion.

INTRODUCCIÓN

El Diccionario de la Real Academia Española (1974) y la Enciclopedia Salvat (1978) definen iatrógeno/a como "toda alteración del estado del paciente producido por el médico". O sea que ningún médico estaría libre de producir Iatrogenia, definida ésta de esa manera. La acción iatrogénica puede acarrear Responsabilidad al médico tratante.

Praxis (del griego praxis, acción) en la Enciclopedia citada anteriormente nos dice: "La praxis es la expresión del lazo dialéctico de la teoría con la práctica. La mala praxis, malpraxis o malpractice, es el daño ocasionado por el médico debido a ignorancia, impericia, imprudencia o negligencia, que implica una falta en el diagnóstico y tratamiento con sus debidas consecuencias sobre el paciente.

En 1964 el tema "Enfermedades Iatrógenas" – publicado en 1970 - fue uno de los temas del VIII Congreso Internacional de Medicina Interna. Inicialmente, según Mazzei manifestó en ese Congreso, Iatrogenia es "todo lo que por acción de presencia o por palabras o por sus prescripciones o por los recursos farmacológicos, físicos o quirúrgicos, provocaba involuntariamente el médico. Comprendería los daños anatómicos o funcionales que él pueda ocasionar, en cualquiera de las etapas de su actuación. Ésta comprende la relación con el enfermo, anamnesis, exámenes físicos complementarios y prescripciones terapéuticas. Mazzei citó al Prof. Staffieri el cual sostiene que la mayor parte de las fuentes en general de esta patología, son debidas a la ignorancia, entendiendo por ella al déficit de cultura técnico - científica que lleva a diagnósticos errados y a desconocer los tratamientos adecuados. También menciona el desconocer la curación espontánea de muchas reacciones compensadoras que el organismo realiza y que debemos respetar, y no o olvidar el "primun non nocere", debiendo tener cautela frente a las reacciones de intolerancia, hipersensibilidad o alergia.

Fue en 1988 que el término aparece en el Dorland´s Medical Dictionary, como "cualquier reacción adversa que ocurre en el paciente, como resultado del tratamiento por un médico o cirujano.

En el Uruguay no existe una legislación especial para la malpraxis médica por lo que cualquier conflicto de intereses se rige por normas civiles y penales comunes a todos los ciudadanos.

Los jueces en general, valoran la actuación de médicos, equipos de salud e instituciones por su obligación de medios no por resultados, que se sabe, pueden ser negativos aún poniendo toda la ciencia disponible, pericia, dedicación o diligencia.

El Departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la República Oriental del Uruguay difunde el concepto de Iatropatogenia o Enfermedad Iatrogénica. El mismo destaca que el médico ha generado, no un hecho nuevo cualquiera, banal e intrascendente, sino que ha creado, con una intervención con pretensión terapéutica, una nueva situación patológica. Borges, F.; Berlangieri,C. y Mesa, G. (1995) destacan que el médico no es el único "responsable" de la aparición de esa enfermedad iatrogénica. La propia predisposición, constitución o sensibilidad del paciente contribuyen o pueden directamente desencadenarla. Es precisamente la intolerancia individual a la acción del médico, que hace y hará imposible controlar y erradicar totalmente la misma. Aún en las condiciones más ideales en que pueda efectuarse cualquier acto médico, puede existir Iatropatogenia desde el momento qu la medicina no es una ciencia exacta sino conjetural.

En nuestro medio la Profesora I. Gentile Ramos en 1993 fundamenta que el término Iatrogenia significa "capaz de engendrar médicos" y manifiesta que el término "iatrogenetosis" designaría los efectos producidos por el médico, ya que "gennetos" significa "generado por " e incluiría aspectos benéficos o no. Ella nos dice: "La Iatrogenia y la malpraxis son inherentes al ejercicio profesional, cuya prevalencia puede disminuir merced a una medicina más reflexiva y autocrítica y un mejor conocimiento de los procedimientos y de cada paciente en particular".

El Profesor E. Korovsky avanza un poco más en el análisis de la palabra "gennetos" o " genetoos" diciéndonos que: "La reacción desfavorable o negativa a la intervención del médico sobre su paciente debería llamarse "reacción iatrogéneta" e iatrogenetosis al conjunto de tales fenómenos. La malpraxis nos dice, es posible y deseable reducirla. Probablemente también hacemos iatrogenetosis cuando negamos nuestra capacidad de daño. Creo que hacer consciente que podamos dañar, es el primer paso para evitarlo".

En la bibliografía consultada hemos encontrado solo estos autores con estas disquisiciones que nos parecen apropiadas, pero en tanto no figuran en diccionarios médicos, seguiremos usando el término Iatropatogenia como sinónimo de iatrogenetosis en el sentido de acciones adversas sobre el paciente provocadas por el actuar médico.

El ejercicio de la medicina (actuar médico) debe regirse por la "Lex Artis". Según la concepción de Montano Gómez (1995) ésta "consiste en una actividad encuadrada en las pautas y reglas que natural y armoniosamente derivan del estado del conocimiento técnico – científico actual." "Integra también normas de la Deontología. La invocación de estas normas supone una referencia no sólo a normas de carácter profesional, sino también a criterios éticos al mencionar la realización "de la operación de conciencia y eficacia", "empleando valores nobles" y que los hechos se produjeron "por la grosera omisión espiritual padecida".

La definición ontológica de acto médico supone que no toda consecuencia negativa es responsabilidad del médico en la medida que los procedimientos implican riesgos.

No existe posibilidad de extirpar el error en al ámbito de la medicina, nos dicen Szafir y Silva (1998) por lo cual debemos aprender a aceptarlo sin temor cuando es excusable o inculpable.

La obligación médica es poner todos nuestros conocimientos a la orden del paciente a los efectos de mejorar su salud (obligación de medios) y cuando reconocemos que nuestros conocimientos son insuficientes debemos realizar interconsultas trabajando en interdisciplina con otros colegas a efectos de buscar lo adecuado para beneficio del paciente pero no le podemos asegurar al mismo, la cura total (obligación de resultados).

No es fácil escribir en una historia clínica el diagnóstico de iatrogenia; no es fácil ni tampoco frecuente. No es fácil porque hacerlo, implica enfrentarse al cuestionamiento propio y de los otros colegas. Creemos que no es frecuente, en parte por los cuestionamientos mencionados y en parte, por el temor que puede generar en los médicos enfrentarse a un posible error diagnóstico que pueda ser pasible de demanda. .

El error médico puede ocasionar una responsabilidad médica por parte del profesional en cuestión, aunque en nuestro sistema positivo no exista una legislación específica al respecto (Dr. Grille, 1998)

El Dr. Gonzalo Fernández (1998) define la Mala Praxis como "una situación de impericia profesional donde el facultativo produce, con su conducta terapéutica o asistencial, un resultado que no previó, que no anticipó y que, sin embargo, era anticipable, representable y objetivamente previsible.

La revisión bibliográfica demuestra que este diagnóstico parece ser más frecuente en el ambiente médico quirúrgico ( Safir,D; Silva,C,1988).

Sin duda la Iatrogenia puede provocar daño corporal.

En los tratamientos psicológicos también puede haber daño psíquico, como lo menciona el Profesor Korosvsky (1994).

Usandaviras (1983) realiza una revisión de la Iatrogenia en Psicoterapia Psicoanalítica. Incluye en ésta: la práctica del Psicoanálisis, las Terapias inspiradas en él y la Terapia Analítica de Grupo. Él llega a la conclusión que los efectos Iatrogénicos dependen de fallas en la personalidad del terapeuta.

El Pediatra Cruz (1994) habla de "La enfermedad yatrogénica" la cual puede ser definida como un trastorno independiente de la enfermedad principal debido a la administración de fármacos y actos médicos o quirúrgicos, sean con finalidad de tratamiento, pero también de diagnóstico o profilaxis". Nos dice que para evitar la causada por medicamentos debemos conocer la sensibilidad de cada paciente pediátrico, las peculiaridades de diagnóstico y de terapéutica a esta edad, nunca reducida a la simple miniatura del adulto. Habla además de dos mecanismos implicados en la misma: 1) Por mecanismos externos no dependiente del niño, a) por error en el uso de fármacos; b) por causas del fármaco atribuibles a la propia actividad o por efectos secundarios del mismo. 2) Por mecanismos internos imputables al paciente por idiosincrasia fisiológica, por sensibilidad individual no alérgica.

En cuanto al órgano implicado en las enfermedades iatrogénicas medicamentosas, da los siguientes datos acerca de los porcentajes y de los órganos afectados en dicha enfermedad: la tercera parte son afecciones de piel, en otra tercera parte se encuentra afectado el sistema Nervioso Central y una cuarta parte tiene manifestaciones digestivas.

En cuanto a las formas médico legales de la Iatrogenia según Bonnet citadas por Borges F; Berlangieri,C. y Mesa,G. (1995) son:

1. Enfermedad iatrogénica dolosa en donde la Responsabilidad del médico es plena, por existir manifiesta voluntad del profesional de cometer un acto expresamente prohibido por la ley.
2. Enfermedad iatrogénica culposa: el acto médico no es cometido con intención criminal, pero su actuar con negligencia, impericia e imprudencia, no tomando las previsiones necesarias para evitar un daño, determinan Responsabilidad Médica.
3. Enfermedad iatrogénica por Estado de Necesidad". Se configura cuando se causa un mal menor tratando de evita un mal mayor. No existe Responsabilidad Médica.
4. Enfermedad iatrogénica por "Concausa": es aquella que siguiendo a un acto médico, representa en realidad respuestas patológicas ligadas a factores individuales del propio paciente. El médico con su intervención, dispara o pone en marcha elementos patológicos latentes hasta ese momento. No los crea, ya existían antes y por lo general también los desconoce. No existe Responsabilidad Médica.
5. Enfermedad iatrogénica reagravada: aquí aparecen hechos clínicos nuevos que se injertan o de alguna manera modifican un ciclo noxal ya cerrado. No existe Responsabilidad Médica.
6. Enfermedad iatrogénica por falibilidad o por error médico. Surge sin mediar culpa o dolo. Responde al infortunio y a la falibilidad, tanto de la ciencia médica como del ser humano. Este, en todas sus posibles actividades, corre el riesgo de equivocarse y cometer errores. Son los imponderables de la profesión que aparecen aun observando los máximos cuidados y prestando toda la atención debida. La interpretación equivocada de un examen o el diagnóstico erróneo tras una apreciación clínica desafortunada son ejemplos válidos al respecto. Tampoco aquí cabe Responsabilidad profesional.
7. Enfermedad iatrogénica falsa o pseudo enfermedad iatrogénica. Son aquellas que procuran obtener un beneficio secundario a costa del acto médico y / o del propio médico. No existe Responsabilidad profesional.

Tanto la falta médica que determina Responsabilidad Profesional, como el error médico con las precisiones que se han dado, convergen ambos en el paciente y causan un perjuicio. Aparece entonces la posibilidad de que exista una responsabilidad por lo ocurrido, pero ella podrá ser variable tanto en el monto como en el tipo, es decir la responsabilidad médica no queda circunscripta a lo legal. En forma independiente o no a ésta, debe considerarse la responsabilidad que se encuadra en lo ético y en lo deontológico.

En este trabajo ejemplificaremos los ítems 4, 5 y 6 de la anterior clasificación.

Puppo y Puppo (1983) nos dicen que en cualquier tratamiento instituido por un Psiquiatra se está realizando una experiencia terapéutica, con la finalidad de evaluar en qué forma y a qué dosis responde la enfermedad frente al tratamiento. O sea que no estamos exentos de riesgo cuando aportamos un psicofármaco hasta llegar a la dosis adecuada a los requerimientos del paciente.

Botet y Arcas (1994) dicen que la yatrogenia es una creciente patología que tiene su origen en las medidas diagnósticas o terapéuticas indicadas para buscar un efecto beneficioso, pero de las que resultan diversas acciones perjudiciales. Vinculan el incremento a la adquisición de nuevas técnicas diagnósticas y métodos terapéuticos cada vez más eficaces pero también más agresivos. Como prevención ellos sugieren en primer lugar una valoración de las indicaciones de exploraciones y tratamientos a los estrictamente necesarios, tras una correcta evaluación del paciente; en segundo lugar un buen conocimiento y preparación técnica de quien deba practicar esos exámenes.

¿Porqué los médicos escribimos pocas veces el diagnóstico de Iatrogenia en las Historias Clínicas? Planteamos las siguientes hipótesis:

1) El diagnóstico referido quizás lo hagamos en forma clínica entre colegas, por ejemplo cambiando la medicación aportada cuando observamos efectos adversos de la misma sobre el paciente, pero no siempre lo dejamos consignado en la Historia Clínica.

2) Parafraseando al Dr. Gonzalo Fernández (1977) diremos que es "..porque el país anda cada vez peor..." y los médicos tememos a las demandas. Sabemos que la mayor parte de las mismas recaen sobre los profesionales que atienden niños y adolescentes. Según este profesional la explicación psicológica de este fenómeno es porque "no hay mayor dolor para un padre que la muerte o incapacidad de un hijo; la única forma de elaborar un duelo completo, es echándole la culpa a alguien y ese alguien es el médico".

Larroumet (1998) afirma que la razón de las demandas se encuentra en la educación de la gente que exige, en virtud de ésta, una buena praxis de la medicina; y cuando se produce un inconveniente piensan que necesariamente hay una culpa del médico.

Esto nos ha obligado a los médicos a contratar seguros contra demandas como forma de protección frente a las mismas.(Puig Quadrelli,1998)

3) Porque existe el temor de que se confunda con malpraxis; pero sabemos que toda malpraxis en general lleva implícita Iatrogenia y que no toda Iatrogenia es por malpraxis.

4) Desde el punto de vista psicoanalítico, pensamos que en parte quizás sea debido a la dificultad que existe en reconocer la propia Iatrogenia por factores inherentes a la personalidad del médico; aludimos en términos psicológicos al narcisismo y la omnipotencia personal. (Usandaviras, 1983).

LO QUE MOTIVÓ LA REALIZACIÓN DE ESTE TRABAJO

Como Psiquiatra de Niños y Adolescentes nos ha tocado atender a un paciente de 13 años que concurrió a nuestra consulta con el diagnóstico de Psicosis y Retardo Mental. Sus manifestaciones clínicas podían corresponder tanto a la esfera neurológica como psiquiátrica. Pensamos en Psicosis como diagnóstico de enfermedad mental, entendiendo como tal una realidad "orgánica" en el sentido de desorganización del cuerpo y por ende una cuestión médica, objeto específico de la psiquiatría (Casarotti, 1998) en un joven portador de Retardo Mental. Precisamos al respecto: que el ser humano nace con un capital psicofísico que normalmente le permite hacer frente a las circunstancias de su existencia; pero en algunos casos, noxas genéticas o adquiridas durante la gestación o el parto, producen una disminución de ese capital psicofísico, que acompañándolo toda la vida, lo situará en desventaja frente a sus semejantes por ser portador de discapacidad. La escuela francesa particularmente desarrolló el concepto de arrieraton-psycose. Muchos autores sostienen que cuando un déficit "se psicotiza" era psicosis desde su inicio. La evolución contraria es más aceptada: un cuadro psicótico que se hace deficitario.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la discapacidad como "La reducción de la capacidad funcional para llevar una vida cotidiana útil"; siendo la discapacidad el resultado no sólo del impedimento físico y / o mental sino también de la inadaptación del individuo a ese impedimento (Puppo,H; Martínez,G; Cestaro,L. 1982).

La American Association for Mental Deficiency: A.A.M.D. define el Retraso Mental o más común "mental deficiency" como un funcionamiento intelectual general por debajo de la media, que tiene su origen durante el período de desarrollo y que se asocia a una alteración de la adaptación o de la maduración o de ambos en el aprendizaje y la socialización. Se trata de una descripción que elude los problemas de la etiología sean estos orgánicos, ambientales o sociológicos, elude también la evolución y considera el Retraso Mental como un fenómeno pluridimensional que comprende entremezclados, aspectos fisiológicos, médicos, educacionales y sociales del funcionamiento de la conducta humana.

Con respecto a la denominación de retardo mental caben varias puntualizaciones:

1. algunos autores dicen que la palabra retardo introduciría la noción muchas veces equívoca de una mera demora en el tiempo;
2. para otros el término mental desliza un dejo peyorativo sobre el total de la función psíquica por lo cual hablan de conductas intelectuales deficientes:
3. está universalmente aceptado que la exclusiva tipificación por el cociente intelectual es insuficiente. Esto es así, primero porque en ciertos casos, sobretodo los marginales, las cifras pueden modificarse en el tiempo por una serie de razones; y segundo, porque es necesario introducir no sólo criterios cuantitativos (psicometría) sino además cualitativos (formas de pensamiento, "coping", habilidades sociales, etc.)

Para los deficientes mentales la O.M.S. ha fijado desviaciones estándar por debajo de la med ia según los datos psicométricos - Cociente de Inteligencia: C.I. - para clasificarlos. De Ajuriaguerra (1993) ubica estos pacientes en el capítulo de Oligofrenias. Así la Oligofrenia Profunda requiere al menos 5,3 desviaciones estándar por debajo de la media, es decir un C.I. inferior a 20; para la Oligofrenia Grave, de 4,3 a 5,3 desviaciones estándar por debajo de la media, es decir un C.I. entre 21 y 35; para la Oligofrenia Moderada de 3,3 a 4,3 desviaciones estándar por debajo de la media, es decir un C.I. de 51 a 70. El caso clínico que nos ocupa era portador de un C.I. Global de 46 y 59 en diferentes estudios que se le efectuaron, encontrándose ubicado de acuerdo a esta clasificación, en el rango de Oligofrenia Moderada.

Numerosos trabajos citados por asignan a los retrasados mentales un riesgo elevado de psicosis (hasta un 40% según algunos trabajos) y este porcentaje se atribuye a la vulnerabilidad emocional de los mismos que los torna en "niños difíciles". Son particularmente vulnerables y presentan riesgo de desarrollar una perturbación de esta estirpe, aquellos niños que muestran una irregularidad de las funciones biológicas, respuesta de retraimiento ante nuevos estímulos, falta de adaptabilidad, un humor negativo predominante y una reactividad de intensidad elevada.

Por la anamnesis nuestro paciente además había presentado diferentes tipos de crisis a la edad de dos años, habiendo sido tratado con medicación antiepiléptica hasta los siete años. Tenía además antecedentes de parto por cesárea y cianosis neonatal.

Sabemos que la epilepsia puede concebirse como un síndrome neuropsiquiátrico y que no es frecuente la aparición de Psicosis en pacientes epilépticos. Los mismos constituyen una minoría en la gran población de esta patología; son pacientes que sufren una epilepsia temporal severa y la naturaleza de la relación entre ambas afecciones no permanece clara. En pacientes portadores de ezquizofrenia se han encontrado alteraciones en el lóbulo temporal, en ausencia de epilepsia. (Trimble, 1991).

Schmitz (1992) plantea la interrogante: ¿Está la Psicosis en la Epilepsia del lóbulo temporal relacionada con la severidad o agravamiento de la epilepsia ó a la combinación de ambos factores? Todo este tema sigue en estudio.

¿Era nuestro paciente portador de Epilepsia, Retardo Mental y Psicosis?

Es a partir del caso clínico mencionado, de las vicisitudes diagnósticas y terapéuticas del mismo, lo que ha motivado la realización de este trabajo.

Se plantearon múltiples diagnósticos previos al de psicosis, realizados por diferentes profesionales con los consiguientes cambios de medicación ante la reacción del paciente a los fármacos indicados. Esto se dio sin haber una buena evolución; al contrario, se llegó a la internación del paciente con Medidas de Contención (M/C) e indicación de Terapia Electroconvulsiva. (ECT)

En nuestro medio este último tratamiento tiene varias denominaciones: Electroconvulsoterapia, Micronarcosis (M/N), Electrochoque, Electroshock, siendo diferentes nominaciones de un mismo Tratamiento Somático no Farmacológico.

Desconocemos el origen del porqué de tantas diferentes nominaciones. Consultado el tema vía Internet, recabamos la participación de una colega uruguaya (Botturi,N.1998) quien manifiesta que el tratamiento mencionado tiene nominaciones diferentes según el lugar donde se realice. De hecho, en el Sanatorio Psiquiátrico privado, la nominación utilizada era M/N lo que corrobora esta intervención. En el ámbito hospitalario se nomina Electroshock y a nivel exclusivamente privado "Micronarcosis o cura del sueño". En otros países no existen estas diferencias (Latyn – Psych 1998)

No es habitual la indicación de uno de los Tratamientos Somáticos No Farmacológicos como lo es la Electroconvulsivoterapia en adolescentes. Su uso como alternativa ante el fracaso de los fármacos que había recibido y frente a un insomnio pertinaz de seis días de evolución, requirió de nuestra parte un serio análisis. Si bien sabíamos que era una indicación frente a una crisis de excitación psicótica de probable origen orgánico, fue una decisión difícil de tomar y motivó que buscáramos información al respecto (Otegui,J.; Lynford-Pike, A; Zurmendi,P.; Savi,G.; Flores,D.; Castro,G. 1995; Zurmendi,P; Galeano,E; Otegui,J. 1996;

Aún se sigue usando el término "Terapia Electroconvulsiva" (TEC) pese a que no es necesaria la contracción muscular tónica de tipo "gran mal epiléptico", como tampoco el clásico mecanismo eléctrico con gran descarga de energía, con pulsos de hasta 40 milisegundos, para que produzca sus efectos. Los estudios por neuroimágenes han demostrado que las alteraciones en la circulación sanguínea cerebral y de los consumos metabólicos disminuidos en la depresión, no se modifican por el tratamiento de la TEC.

Los aumentos de la circulación cerebral llegan al 300% y los incrementos de glucosa y oxígeno al 200%, luego de la estimulación inmediata. La TEC produce los siguientes fenómenos: 1) Aumenta la síntesis, liberación y metabolismo de las catecolaminas. 2) Desensibiliza el autorreceptor dopaminérgico y el beta-adrenérgico, al que también despuebla. 3) Hipersensibiliza los receptores 5-HTIA postsináptico y 5-HT2. 4) Induce cambios en la microgeometría del retículo endoplásmico. La apertura de esta red intersticial permitiría una acción más masiva de las moléculas catecolamínicas. 5) Genera un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. 6) Estimula la secreción de numerosos péptidos que, a partir de la región hipotálamo - hipofisaria, pasan a la circulación general y al cerebro, esto último faorecido por la apertura de la barrera. Esto ayudaría a modificar la disregulación vegetativa, mediada por estructuras centroencefálicas. 7) Induce la formación de la neurotrofina derivada del cerebro (BNDF) y de su receptor. 8) comparte los siguientes mecanismos de acción de los anticonvulsivantes en los trastornos afectivos: a) aumenta el umbral convulsivo; b) disminuye la respuesta neurometabólica a los episodios; c) disminuye el fenómeno del Kindling; d) incrementa el metabolismo cerebral, con aumento del consumo de oxígeno y glucosa, que conduce a una hipoxia relativa a la demanda de consumo. El flujo cerebral aumenta en los momentos de crisis, para reducirse luego. (Moizeszowuicz,J; Frieder,P; Zaratiegui,R. 1998).

El tratamiento moderno se efectúa con anestesia, con agentes de acción ultracorta y con relajantes musculares; el monitoreo adecuado del paciente, antes y después de la aplicación de la estimulación, también resulta en menor posibilidad de complicaciones. La tasa de mortalidad de la TEC depende de que se considere o no el riesgo del procedimiento anestésico. Oscila entre 1:!0.000 y 1: 60.000. Las causas se han atribuido a arritmias ventriculares, crisis hipertensivas e inadecuada oxigenación. Nuestro paciente no tenía factores de riesgo cardíaco.

Los pacientes presentan varios déficits cognitivos en los test neuropsicológicos durante, como máximo seis a nueve meses después de la TEC, aunque algunos se siguen quejando de problemas de memoria años después. Lo más común y característico es la amnesia anterógrada.

El caso clínico que nos ocupa requirió doce sesiones de ECT y varias interconsultas médicas. Se realizó el planteo de efectuar exámen neuropsicológico a posteriori, para evaluar posibles secuelas de este tratamiento.

Previo al ingreso a sanatorio, realizamos interconsultas con Pediatra, Neuropediatra, Profesor de Psiquiatría Infantil y Psiquiatra de Adultos.

Luego del ingreso realizamos diversas interconsultas (Psiquiatra, Pediatra, Médico Internista, Electroconvulsoterapista, Neurofisiólogo clínico, Neuropsiquiatra, Médico Genetista), llegando a constituir un equipo interdisciplinario (Ramos, H., 1998) con el fin de poder llegar a un diagnóstico único a fin de instaurar un tratamiento adecuado.

Fue un caso complejo en donde no fue fácil para ninguno de los profesionales participantes las decisiones a tomar, siendo las mismas realizadas en interconsulta en un trabajo interdisciplinario entre Psiquiatra Infantil, Psiquiatra de Adultos y Neuróloga. Entre todos intercambiamos con mutuo respeto, conocimientos, experiencias, formas de trabajo, sin perder la identidad profesional y especificidad, sin diluir ni compartir responsabilidades, sino que cada uno en el equipo asumió su propia función. Todos los esfuerzos médicos estuvieron dedicados a descubrir cuales eran las razones de los trastornos psíquicos que presentaba el paciente y de la falta de respuesta a los tratamientos instituidos, con la finalidad de realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado a dichos trastornos.

Consideramos que es imprescindible trabajar de esta manera; es necesario para ello realizar una renuncia narcisista vinculada a la expectativa que desde una única disciplina podemos dar respuesta a los problemas de la salud y la enfermedad mental y generando de este modo acciones, en beneficio de los pacientes. También en la interdisciplina debimos trabajar con los Acompañantes Terapéuticos (AT).

¿ Que función cumple un AT? Es una técnica terapéutica complementaria para contención de pacientes descompensados, en un marco de prevención, atención y resocialización.

Consideramos también imprescindible la labor de Enfermería en conjunto con la labor médica, al igual que con los Acompañantes Terapéuticos. Estos actuaron insertándose en sanatorio y luego en domicilio, trabajando en un nivel vivencial, no interpretativo, formando parte del equipo asistencial, siguiendo nuestras consignas como médica de cabecera. Al no conseguir Acompañante Terapéutico (AT) profesional, fue necesaria una capacitación mínima de los acompañantes, de un servicio privado asistencial, del cual la familia eran socios. El AT tuvo la tarea complementaria de contención del paciente cuando éste estuvo descompensado, y luego se insertó en la vida cotidiana del enfermo, en un marco de contención, prevención, atención y resocialización. (Cavagna,N.1998).

El AT se instrumentó desde el sanatorio. Si bien el paciente no presentaba cuadro confusional, observamos que la heteroagresividad del paciente era mayor con sus familiares directos que con el personal de enfermería; y que su agresividad era mejor controlada con AT de sexo masculino que con AT de sexo femenino; por esa razón en un segundo momento se instrumentó continuar con AT de sexo masculino en domicilio.

Objetivos del trabajo:

1) La necesidad de:

A) Comunicar nuestra experiencia clínica y transmitir a los colegas las consideraciones que nos han llevado a realizar el diagnóstico entre otros, de Enfermedad Iatrogénica.

B) Mostrar una praxis diagnóstica y de tratamiento, resultado de la interacción multidisciplinaria, con reflexiones frente a lo qué hacemos, cómo lo hacemos y porqué lo hacemos.

2) Reflexionar sobre las posibles causas que han determinado Iatropatogenia, a partir de un caso clínico en el cual existieron estudios y diagnósticos no siempre coincidentes, lo que motivó que el paciente recibiera variados tratamientos con múltiples técnicos hasta requerir internación en sanatorio psiquiátrico.

3) Mostrar el interés científico que reviste una patología no fácilmente identificable, en la medida que no se trabaja en forma interdisciplinaria con una comunicación fluida entre los diferentes técnicos, desde policlínica.

4) Reflexionar acerca de la importancia de una anamnesis que nos permita ejercitar el arte de la escucha para poder realizar un correcto diagnóstico y eficaz tratamiento.

5) Realizar consideraciones a efectos de evitar casos similares a los que motivan este trabajo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Nuestra preocupación para escribir sobre Iatrogenia partió del sentido ético de los actos vinculados al ejercicio del arte del curar. Nuestra doble pertenencia profesional Médica y Psicoterapéutica Psicoanalítica hace que estemos sujetos a dos códigos de ética: 1) Código de Etica Médica 1994 – 95) y 2) Principios Eticos de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP 1998)

Hemos tratado de actuar defendiendo la dignidad de nuestro lugar de trabajo como trabajadores de la Salud Mental en una Institución Mutual, actuando con honestidad, dedicación y tomando las medidas necesarias para mantener el anonimato del paciente de tal forma que el material clínico expuesto no posibilite la identificación del mismo, según lo exige La Ética Médica (1995). Según el artículo 72 Código de Ética Médica (SMU. 1994-95) fue necesario comunicar nuestra experiencia clínica para compartir una experiencia de difícil diagnóstico y tratamiento que nos ha llevado a realizar el diagnóstico entre otros de Iatrogenia en Policlínica y en Sanatorio.

A pesar de que la psiquiatría contemporánea se encuentra plenamente incorporada al resto de las especialidades médicas no es habitual en nuestro país, Uruguay, la internación psiquiátrica de niños y adolescentes, considerándose la misma como último recurso del tratamiento. No existe por ende un hospital para tal fin. Existió en Montevideo una sala de internación de cero a nueve años en el Centro Hospitalario Pereyra Rossell, pero cerró y no se consiguió hasta ahora ni reabrir esa Sala ni crear otras que abarquen la franja etárea de nueve a quince años. Tampoco se ha podido lograr crear Estructuras Institucionales de alternativa que puedan albergar en forma temporaria, pacientes que una vez pasada la etapa aguda no pueden retornar al seno familiar ni a la institución de origen. Por lo que antecede,

cuando es necesaria la internación se realiza en Salas de Pediatría o en Sanatorio psiquiátrico de adultos como lo fue la internación del caso clínico que motiva este trabajo. Esto motivó la necesidad en varias instancias de trabajar con el personal de enfermería, personal administrativo e inclusive con el personal de limpieza, para lograra adecuación de los mismos para la tarea asistencial.

Por tratarse de un caso clínico de un paciente adolescente discapacitado, portador de una enfermedad crónica productora de minusvalía (que luego desarrollaremos) y con imposibilidad de dar su consentimiento para la realización de este trabajo, se lo hemos solicitado a la madre quien es su representante legal.

El consentimiento informado a la madre constituyó un compromiso continuo en el curso de la evolución de la enfermedad. Hubo momentos en que fue necesario variar las medidas terapéuticas durante el tratamiento ambulatorio y durante la internación en sanatorio psiquiátrico. En varias oportunidades se le recabó consentimiento informado escrito. Éste se realizó en una hoja con nuestros datos profesionales y cuyo contenido era la expresión escrita de lo que habíamos encontrado en el paciente, del diagnóstico y conclusiones terapéuticas a las que habíamos arribado. Se detallaban en el mismo además los riesgos probables a los que se encontraba expuesto el paciente. Se le comunicó que ella estaría informada en cada momento de los fundamentos de los diagnósticos, tratamientos, pronóstico e interconsultas que realizáramos. Le fuimos informando acerca de la enfermedad del hijo, sobre la naturaleza de los procedimientos a que iba a ser sometido, de los riesgos y beneficios de los mismos. No olvidamos el hecho de estar con la familia de un joven que había sido tratado anteriormente por diferentes profesionales (once en total). Nuestra actuación se realizó con información continua a la familia de los diagnósticos, del plan de tratamiento y de los progresos obtenido mediante la terapia en el conocimiento de que estos pasos eran imprescindibles para lograr una buena alianza terapéutica y evitar si no actuábamos de esa manera, la posibilidad de juicio legal por negligencia en este ítem. (Nurcombe,1996).

Los problemas éticos específicos de la psiquiatría dimanan de las particularidades (que desafían cualquier intento de síntesis) del más singular de los coloquios: De la relación médico – paciente (Puppo Touriz; Puppo Bosch 1983). Pero en el caso de la Psiquiatría de Niños y Adolescentes, el coloquio debe efectuarse entre el profesional y la familia (De Ajuriaguerra,J. 1993). Así que, en varios momentos del tratamiento debimos trabajar los graves trastornos de los vínculos familiares, para conseguir la integración de este paciente en sanatorio y en el ambiente familiar y social. Hemos trabajado con nuestros conocimientos médicos y los aspectos psicodinámicos los hemos manejado basándonos en nuestros conocimientos psicoanalíticos.

Mostramos nuestro compromiso para con el enfermo y la utilización de todos los recursos a nuestro alcance para obtener el diagnóstico que nos solicitaban y para lograr la estabilización y mejoría del cuadro clínico por el cual nos habían consultado. Frente a la complejidad del caso que nos ocupa, pensamos que el abordaje debería ser realizado desde diferentes disciplinas. Logramos de esta manera, intercambios disciplinarios que produjeron enriquecimiento mutuo, transformación, reciprocidad y circularidad entre las diferentes disciplinas, manteniendo cada una su función individualmente y no independientemente trabajando en Equipo.

Entendemos por Equipo el conjunto de un grupo de personas unidas en una misma tarea, en pos de un fin común (Ceretti,T.1996). En los últimos años el Profesor Dr. Miguel Cherro Aguerre, Ex Grado Cinco de la Cátedra de Psiquiatría de Niños y Adolescentes, acuñó sobre la base del trabajo en Equipo, el nombre de "Trabajo integrado coordinado" que alude a las exigencias indispensables para el funcionamiento multi e interdisciplinario. Otros autores que trabajan en clínicas dedicadas a la Comunidad describen un concepto similar.

El Equipo Asistencial en el caso que nos ocupa, existió como tal en la medida que cumplió con la finalidad de asistir al paciente por medio de la concurrencia de los aportes complementarios de sus integrantes.

Sabemos que en cada acto médico podemos tener una actitud psicoterapéutica y otra iatrogénica. En este último aspecto tuvimos que sostener afectivamente en varios momentos a la madre, cuando los médicos que consultábamos aportaban sus informaciones médicas sin intercambio previo con nosotros.

La Psiquiatría es una especialidad médica de enlace con otras disciplinas, en la cual, los niveles biológicos psicológicos y sociales son interdependientes: los cambios en determinado nivel producen cambios simultáneos en otros y éstos pueden ser terapéuticos o iatrogénicos, dependiendo del tipo de intervención. (Gómez,E. 1984).

Apoyamos nuestra tarea en búsqueda bibliográfica sobre la patología por la cual consultaba el paciente (Retardo Mental, Epilepsia, Psicosis). Por la anamnesis al comprobar que el mismo había recibido variados tratamientos psicofarmacológicos, debimos profundizar nuestros conocimientos teóricos en esta área. (Zarrans,J. 1992; Bolwig,T; Kragh,Jorn; Jorgensein;Osteen. 1992; The Medical Letter, 1993; P.R. Vademecun, 1998; Farmanuario, Guia Fármaco Terapéutica 1998). Paulino,Ph. 1993. Stahl,S. (1998).

Partimos de la historia clínica del paciente desde que lo conocimos a la edad de 13 años durante el tratamiento ambulatorio, su internación, y la evolución posterior hasta el momento actual.

Por último desarrollamos nuestra postura frente al paciente, familia, colegas y personal auxiliar junto a los tratamientos instituidos.

DATOS PATRONÍMICOS

Nuestro paciente a quien llamaremos Daniel, es el mayor de dos hermanos.

El y su hermano de 5 años, llevan ambos los dos apellidos maternos.

Conviven con su madre de 42 a. y su padrastro de 51 a. Concubinato estable desde hace once años. Medio social, cultural y económico, medio.

ENFERMEDAD ACTUAL

Daniel es un púber de 13 a. 10 m. en el momento de la primera consulta, la cual se realiza por derivación de otro Psiquiatra Infantil. Concurre a la misma acompañado de su madre, quien adjunta una carpeta conteniendo documentaciones sobre los diagnósticos y tratamientos realizados a su hijo desde el nacimiento hasta el momento actual; el último de los cuales es el de Psicosis. La madre solicita un diagnóstico sobre su hijo a efectos de realizar una consulta médica en el extranjero.

Por la anamnesis y al examen psiquiátrico presenta:

A) De pocos meses de evolución:

1. Trastornos en el lenguaje caracterizados por lenguaje incomprensible que se manifiesta en la entrevista en varios momentos de la misma
2. Pobreza y desorden ideico.
3. Pérdida de conocimientos adquiridos: conocimiento de números, en el curso del último año.
4. Pérdida de hábitos adquiridos: Bañarse, vestirse.
5. Trastornos en la conducta en la esfera sexual:
6. Exhibicionismo. Masturbación anal en público. Manoseo de su propio cuerpo y el de los familiares. Lenguaje procaz sexualizado.

B) Trastornos de larga data:

Trastornos motrices caracterizados por:

• Marcha torpe.
• Movimientos amplios y sin finalidad.
• Gran inquietud. Incapacidad de aceptar límites.
• Gestualidad estereotipada: movimientos reiterativos sin finalidad útil, consistente en pasar la mano por la lengua protruída y mojarse la cara; hace lo mismo con las secreciones nasales.
• Escupe con frecuencia.

Trastornos del lenguaje: trastorno de articulación de la palabra y de la construcción de frases. Lenguaje por momentos incomprensible para el entrevistador y su madre.

Trastornos conductuales y comportamentales: intentos de fuga; rotura de objetos dentro y fuera del hogar.

Dispersión atencional. Pese a la cual me mira y repite mi nombre. Interrumpe el discurso de la madre: "¿Cómo te llamás? ¿ "Esto me lo das?" "Esto qué es ?"

Trastornos del sueño: insomnio de conciliación y de mantenimiento. Crisis de excitación psicomotriz nocturna.

Auto y sobre todo, heteroagresividad caracterizada por: romper, esconder y tirar objetos y juguetes; golpear y pegar a su hermano y a su madre. A veces a sí mismo. Todo esto es permanente.

Cambios rápidos de humor, pasando de la risa al llanto en la consulta sin motivo aparente. Predominando humor en menos. Existe contacto afectivo y su mirada se encuentra con la mía.

Disminución de autoestima: "hago todo mal". "Rosa: me querés? Mi madre no me quiere" "No sirvo para nada".

Falta de control de sus impulsos.

Trastorno de control esfinteriano: enuresis nocturna primaria.

Dificultad de adaptación escolar de larga data.

Daniel interrumpe continuamente siendo muy difícil dialogar con la madre en su presencia, dado que además toca todo lo del consultorio, queriendo romper y sacarme el útil con el cual estoy tomando notas.

Todo eso se da en un joven que se presenta correctamente vestido, que tiene un desarrollo físico acorde a la edad cronológica (inicio de caracteres sexuales secundarios), sugiriendo desde el inicio ser portador de un déficit intelectual por su expresión facial ( mirada, son-risas inmotivadas), sus dislalias y su inadecuación a la circunstancia de entrevista, sus gestos incomprensibles, su dificultad y/o su incapacidad para relacionarse con la entrevistadora y con los objetos y juguetes ofrecidos. Los toca pero no los nomina, salvo en las figuras sexuadas que toca sus genitales y ríe. No hace dibujo simbólico, solo rayas. Copia algunas letras con dificultad y no escribe su nombre.

Llama la atención su cara redonda similar a su madre teniendo ambos el mismo corte de pelo. La implantación dentaria es atípica: piezas dentales separadas.

Existe una actitud francamente ambivalente por parte de Daniel y de su madre. Por parte de él las exigencias son continuas hacia la misma, con francos desafíos, seguido de besos y abrazos. Del lado de la madre incapacidad de ponerle límites y luego críticas, quejas y manifestaciones de sentirse desbordada. En algunos momentos se sube a la falda de la madre y esta lo abraza como a un bebé.

Como muestra de las dificultades de abordaje de este paciente y su familia relatamos que optamos en las sucesivas entrevistas por darle la ultima hora de consulta, porque al final de la misma o se dormía profundamente demorando varios minutos esperando a que despertase o sino, pedía permanentemente quedarse, negándose a retirarse del consultorio. En una oportunidad rompió una puerta de vidrio de la biblioteca del consultorio al sentarse bruscamente sobre el sillón corriéndolo hacia atrás en un mismo acto.

La madre me solicita en la primera consulta y lo reitera en sanatorio psiquiátrico, un diagnóstico preciso de la enfermedad de su hijo y la documentación pertinente, con el objetivo de hacer una consulta en el extranjero a los efectos de obtener un tratamiento eficaz para la enfermedad que padece su hijo.

Antecedentes Personales. Historia Longitudinal.

Los entrecomillados en el texto que sigue son copia de la documentación aportada por la madre y el resto es el relato de la misma.

El padre de Daniel no fue informado de su gestación. Producto de primera para, parto a término por cesárea al parecer por sufrimiento fetal. Cianosis neonatal que requirió incubadora durante cuarenta y ocho horas. Peso al nacimiento: cuatro kilos, quinientos gramos. No antecedentes diabéticos. Alta al tercer día de nacer.

Desarrollo psicomotor aparentemente normal: marcha entre los nueve y trece meses, primeras palabras al año y frases cortas a los dos años. Buen humor. Juego y sueño hasta los dos años sin particularidades, edad en que inicia Jardín de Infantes.

A la edad de dos años y en un lapso de dos meses presenta: primera crisis convulsiva sin fiebre tratada con Difenilhidantoína. Segunda crisis somatomotora parcial con fiebre. Tercera crisis generalizada tratada por Neuropediatra con Fenobarbital y días después con Carbamacepina (Tegretol) y Primidona (Mysoline). Nunca más tuvo crisis estando siempre en control neurológico.

A partir de las crisis convulsivas presenta regresión de conductas adquiridas: inestabilidad en la marcha, caídas frecuentes, retraso del lenguaje, comienzo de dificultades en la relación social y trastornos del sueño. En el Jardín de Infantes le notan dificultad de integración y del lenguaje. Por estos síntomas consulta Pediatra quien le agrega a la medicación anterior, Propericiazina (Neuleptil).

En esta etapa de la vida de Daniel la madre constituye nueva pareja, sin convivencia, con buena relación con el niño. Inician Terapia de Familia.

De la edad de cuatro años adjunta un informe médico psicológico: "Poca integración social. Cociente de Inteligencia normal, bajo rendimiento, trastorno del lenguaje. Baja tolerancia a las frustraciones. Enuresis primaria. Figura paterna inexistente. Convive con su madre, abuelos maternos y tía materna".

Daniel, su madre y su pareja pasan a convivir juntos.

A la edad de cinco años, cinco meses, es inscripto en Jardinera de Escuela Pública presentando dificultad de integración con bajo rendimiento escolar; se le otorga luego, pase a primer año de Escuela Común (para niños sin déficit intelectual), indicando no obstante, consulta en el Departamento de Diagnóstico y Orientación Integral del Alumno de Enseñanza Primaria para su estudio y posterior ubicación escolar.

A los seis años, un mes, consulta privada con Neuropediatra quien emite el siguiente informe médico escrito: "Exámen: perímetro craneano cincuenta y tres centímetros (Percentil noventa y siete). Actitud inapropiada durante la consulta. Hiperkinesia importante, agresividad contenida. Dislalias. Se entiende poco su lenguaje. conoce derecha - izquierda. Gessell ubicable en nivel de cinco años. Difícil de evaluar. Coordinación aceptable para su edad. En algún momento le dice "papá" o "abuelo" al médico. En suma: Síndrome de atención dispersa con Hiperkinesia y falta de límites. Dislalias. Importantes trastornos de la dinámica familiar.

Indicaciones; Reeducación psicomotriz y de foniatría.

Comentarios: sin poder descartar Síndrome de disfunción cerebral mínima, hay elementos funcionales importantes. Debe continuar terapia familiar. Si luego de esto persistieran Trastornos conductuales, estaría indicado apoyo medicamentoso".

A los seis años, cinco meses ingresa a Escuela Pública común a donde concurre cinco meses; siendo atendido en el Departamento de Diagnóstico y Orientación Integral del Alumno, es examinado por Neuropediatra y Psiquiatra de ese centro, y medicado con Tioridazina (Meleril) suspendiéndosele la Propericiazina (Neuleptil) que estaba recibiendo. Le otorgan pase a Escuela Especial continuando con las reeducaciones psicomotriz y foniátrica.

A los seis años, seis meses ingresa a una escuela privada donde continúa con las reeducaciones en las áreas referidas; su integración en este centro es paulatina.

A los siete años se suspende gradualmente la medicación neurológica por indicación médica continuando con Tioridazina (Meleril)

Cuando Daniel tenía ocho años seis meses de edad, nace su hermano.

El control neuropediátrico señala mejoría y se le solicita un Wisc: C.I. "(Cociente de Inteligencia ) Verbal: 57. C.I. Ejecutivo: 44. C.I. Global: 46. EMPM (Edad de Maduración Perceptivo Motriz) aproximadamente cinco años."

Informe del Taller privado donde concurre, a la edad de diez años, tres meses:

"Incorpora conocimientos y números hasta el cuatro. No trabaja sin estímulos. Imita plegado y recortado simple. Inicia esbozo de figura humana. Hiperactivo. Dispersión atencional. Baja tolerancia a las frustraciones. Impulsividad. Concurre a natación".

A la edad de diez años seis meses, cambio de Técnicos que lo asisten y cambio de escuela. Ambos cambios ocurren por determinantes económicas: se realiza inscripción en mutualista que les cubre los tratamientos de reeducación y consiguen un colegio más económico.

A los diez años, siete meses realizan la primera consulta privada con Psiquiatra Infantil quien emite el siguiente informe: "Déficit armónico del desarrollo no secundario a bloqueo emocional. Juego no creativo pero no desorganizado. No hay elementos de psicosis. Posibilidad de tratamiento con Nootropil"

Diagnóstico Neurológico a la edad de diez años, diez meses: "Seudo retardo por grandes alteraciones emocionales. Agresividad. Gran labilidad emocional. Wisc 50 armónico. Marcha en tandem alterada".

A la edad de once años realizan la segunda consulta privada con el mismo Psiquiatra Infantil que mantiene diagnóstico realizado cinco meses atrás: "Déficit armónico no secundario a bloqueo emocional".

Desde los once años, diez meses hasta los trece años, un mes (durante un año y tres meses) recibe tratamiento por otro Psiquiatra Infantil por cambio de mutualista. Este profesional emite el siguiente informe:

"Enuresis nocturna primaria, llanto frecuente. Intolerancia a las frustraciones. Dificultad en la puesta de límites. Hiperactividad. Dispersión. Rivalidad con hermano de tres años. Dificultad de inserción social.

Nuevo test psicológico: C.I. Verbal: 69. C.I. Ejecutivo: 55. C.I. Global: 59.

EMPM: por debajo de cinco años.

Diagnóstico: Retardo Mental. Trastornos perceptivo motrices y del lenguaje. Trastorno en el desarrollo de su personalidad con un yo frágil incapaz de controlar sus impulsos agresivos, ansiedad, elementos depresivos generados por la ambivalencia de sus vínculos con su familia (sobretodo con la madre, con el hermano y el padrastro). Familia poco continente que no ha podido saber como relacionarse con él.

Tratamiento: Continuación de Psicoterapia Psicoanalítica familiar y comienzo de terapia de apoyo individual..

Continuación de tratamientos de reeducación instituidos. Todas las indicaciones se cumplen.

Tratamiento farmacológico: Levomepromazina (Nozinán); Carbamacepina (Tegretol): Imipramina (Tofranil): y Pipotiazina (Piportil) un inyectable cada veinte días."

Este tratamiento se mantiene hasta que vuelven a cambiar de mutualista a la edad de trece años dos meses, para seguir en atención mutual con el Neuropediatra que lo atendía en forma privada. En esta nueva institución es atendido por otro Psiquiatra Infantil quien instaura el siguiente tratamiento farmacológico: Propericiazina (Neuleptil) 2,5 mgr. Tres veces al día; Levomepromazina (Nozinán) 25 mgr. Tres veces al día; Haloperidol (Haldol) 2 mgr. Dos veces por día; Profenamina (Parsidol) un comprimido día. Imipramina (Tofranil) 25 mgr. Día y Oxibutinina (Incontin) 5 mgr. Dos veces por día.

Este nuevo tratamiento se mantiene durante ocho meses en que presenta cuadro de excitación psicomotriz y agresividad por lo cual consultan en emergencia relatando la madre que el Psiquiatra que lo había atendido le había informado que su hijo era portador de Psicosis Infantil y Retardo Mental, indicándole medicación intramuscular con la cual cede la crisis (al parecer Haldol vía parenteral).

Es posterior a esta crisis de excitación que vuelven a consultar al Psiquiatra Infantil que nos lo deriva para diagnóstico y tratamiento.

A efectos de poner en orden nuestras ideas fijamos con la madre una segunda entrevista. Decidimos poner por orden cronológico la documentación que ella había recabado. Escribimos en una hoja los diagnósticos y la medicación que le habían aportado a Daniel hasta el momento de mi consulta.

Diagnósticos aportados por diferentes médicos a Daniel desde su nacimiento hasta los trece años de edad:

1) Sufrimiento fetal con cianosis. 2) Epilepsia. 3) Síndrome de atención dispersa con Hiperkinesia y falta de límites. Dislalias. Importante trastornos de la dinámica familiar. 4) Síndrome de disfunción cerebral mínima. 5) Retardo Mental. 6) Déficit armónico del desarrollo no secundario a bloqueo emocional. 7) Seudoretardo por graves alteraciones emocionales. 8) Retardo Mental con Psicosis evolutiva. 9) Trastornos del desarrollo de la personalidad. 10) Psicosis infantil.

Fármacos aportados a Daniel por diferentes profesionales hasta sus trece años:

2 a.: Difenilhidantoína; luego Fenobarbital; luego Primidona (Mysoline) y Carbamacepina (Tegretol).

2 a. y medio: Primidona (Mysoline) Carbamacepina (Tegretol); Propericiazina (Neuleptil).

6 a.: Se sustituye Propericiazina por Tioridazina (Meleril).

7 a.: suspensión sólo de medicación neurológica.

11 a. 10 m. hasta 13 a 1 mes: Levomepromazina (Nozinán); Carbamacepina (Tegretol);Imipramina (Tofranil); Pipotiazina (Piportil) un inyectable cada 20 días.

13 a.2 m. a 13 a.10 meses: Propericiazina (Neuleptil); Levomepromazina (Nozinan); Haloperidol (Haldol); Profenamina (Parsidol); Imipramina (Tofranil); Oxibutinina (Incontin).

Las Primeras Interrogantes que tuvimos fueron:

1. ¿Cuál era la enfermedad de Daniel?
2. La madre nos había trasmitido la información sobre diferentes profesionales que habían aportado "diez diagnósticos diferentes" a su hijo. Me pregunté si en realidad eran todos diferentes ya que algunos eran diagnósticos sindromáticos.
3. ¿Podíamos pensar en solo cuadro nosológico que unificase la sintomatología de este paciente?
4. ¿Porqué este paciente había recibido Neurolépticos desde los dos años de edad?
5. ¿Porqué había recibido trece psicofármacos diferentes en tan solo trece años de vida e inclusive medicación de depósito?

Tuvimos dos entrevistas con Daniel y su madre y una entrevista a solas con ésta. Analizando la documentación aportada por la madre y basados en el exámen psiquiátrico efectuado por nosotros, realizamos las siguientes devoluciones:

1) Le manifestamos que estábamos en presencia de un joven portador de síntomas que tanto podían corresponder a la esfera neurológica como psiquiátrica y que por el momento no podíamos aportar un diagnóstico preciso; que necesitábamos tiempo para ello. Recabamos un consentimiento informado verbal de los pasos que íbamos a realizar, cumpliendo así con el derecho de este paciente y de su familia, establecido por la Declaración de la Asociación Mundial de Psiquiatría de Hawai (1977). (La Ética Médica, 1984). Le dijimos que este no era un consentimiento genérico; que la íbamos a informar en cada situación nueva y que quizás en algún momento fuese necesario solicitarle el consentimiento informado escrito.(Berro,G; de Pena,M; Mesa,G.1995)

2) Que solicitábamos actualización de la consulta neurológica dado que quizás fuese necesario tratarlo en esa área específica puesto que solo estaba recibiendo medicación psiquiátrica en el momento actual; que compartíamos el diagnóstico de Retardo Mental Mo derado y que por la clínica y los exámenes aportados, Daniel funcionaba como si fuera un joven de menor edad que la cronológica que tenía o sea que era un joven con "Capacidad diferente" a los jóvenes de igual edad cronológica que la de él.

3) Que había sido atendido por diferentes profesionales con diferentes medicaciones y que en el momento actual si ella estaba de acuerdo comenzaríamos a disminuir y quizás retirar algunos fármacos a los efectos de poder determinar cuales de ellos eran más eficaces para el paciente. Que estábamos frente a un problema farmacológico, dado que si desde afuera aportamos una sustancia exógena al individuo, ésta es un elemento extraño al mismo, que va a actuar sobre estructuras que están incorporadas en ese organismo; que las drogas se habían aportado intentando modificar funciones y que estarían actuando sobre receptores neurológicos y éstos con otros, podrían estar modificando todo el sistema neurológico. Que no era fácil decidir cual era la medicación más útil y que los otros profesionales que lo habían atendido habían indicado lo adecuado en el momento preciso, pero que en este momento preferíamos dar menos medicación para tener más claro cuales eran los padecimientos de Daniel.

Intentamos de esta manera que la Compliance (relación médico – paciente farmacoterapéutica, en la que el paciente toma la medicación según la directiva médica) no tuviese una actitud paternalista de "autoridad médica", sino que fuese a través del logro de una "alianza terapéutica" (Goncalvez,L.; Zanini,A. 1997)

4) Que en nuestra especialidad abarcábamos al núcleo familiar siendo entonces necesario tener entrevistas con su otro hijo y su pareja. Consideramos que el tratamiento del niño psíquicamente enfermo no debe ser jamás una acción individual sino un conjunto de acciones dirigidas a un ambiente donde el niño existe y se vincula con la enfermedad. Toda relación que deriva del ejercicio profesional genera vínculos afectivos entre el Psiquiatra y su paciente. En el caso del Psiquiatra Infantil la relación se establece entre el paciente, el niño o adolescente y su familia; relación que implica afectos que se utilizan también como herramienta terapéutica.

5) Derivación a la madre a grupos de Psicoeducación de la mutualista. Estos grupos apoyan a familiares de pacientes con enfermedad psíquica crónica.

6) Realizamos orientación en Pensión Permanente. Le explicamos a la madre que dadas las dificultades que presentaba su hijo le correspondía dicho beneficio en lugar de la Asignación doble que estaba percibiendo y que a la edad de dieciocho años había que realizar una nueva evaluación psiquiátrica a efectos de corroborar o no, la necesidad de continuar percibiendo la misma.

7) Realizamos orientación sobre boletos gratuitos para discapacitados en la Intendencia Municipal de Montevideo (IMM) utilizando para los trámites el último diagnóstico recibido por ella que era el de Psicosis Infantil.

8) Solicitamos autorización para tener entrevista con la Psicoterapeuta tratante.

9) Solicitamos control en Odontología.

10) Consulta con Pediatra haciendo una nota con el tratamiento instituido por nosotros.

11) Continuación del tratamiento psiquiátrico materno dado que recibía ansiolíticos y antidepresivos y estaba muy angustiada.

12) Solicitamos informe del Taller donde concurre Daniel.

13) Consulta oftalmológica.

14) Debía continuar en los tratamientos que estaba realizando de reeducación foniátrica y psicomotriz.

Le explicitamos a la madre que era importante para nuestro diagnóstico tener informes de la Terapeuta tratante y de los lugares a donde concurría Daniel (Taller).

Antes de instrumentar la medicación, escribimos la Historia Clínica Psicofarmacológica. Esta abarcó: 1) Motivo de consulta y derivación. 2) Medicación actual. 3) Motivo de prescripciones anteriores. 4) Afecciones somáticas. 5) Hábitos orales y necesidad de psicoestimulación. 6) Sociabilidad y comentarios acerca de la medicación que solía tomar. 7) Motivo, esquema y seguimiento de la prescripción actual.

Definimos la Psicofarmacología como la rama de la farmacología que estudia los efectos de sustancias químicas sobre el psiquismo normal o patológico, sin restringirse al estudio de sustancias beneficiosas para los enfermos, sino incluyendo todas aquellas que lo modifican en sentido favorable o desfavorable. (Mozeszowicz,J; Guala, S.1998)

De esta manera y en forma progresiva en las diferentes entrevistas, fuimos disminuyendo hasta suprimir el aporte de:

1) Oxibutinina (Incontin): anticolinérgico antimuscarínico y antiespasmódico por acción directa sobre el musculo liso.

2) Imipramina (Tofranil): Antidepresivo tricíclico

3) Propericiazina (Neuleptil): Antipsicótico Neuroléptico fenotiazínico con acción predominantemente sedativa y sobre los trastornos de conducta.

Permaneciendo a la edad de 13 a.10m con un tratamiento antipsicótico de primera línea observando la evolución del paciente:

1) Levomepromazina: Neuroléptico fenotiazínico como sedante manteniendo la dosis de 75 mgr. Día.

2) Haloperidol. Antipsicótico del grupo de las Butirofenonas, usado como coadyuvante para la ansiedad, insomnio y trastornos de conducta no psicóticos. Lo aumentamos a 4 mgr./día.

3) Profenamina: Parsidol como efecto antiparkinsoniano por el aporte aumentado de Haloperidol.

13 a.10m: Suspendimos: Propericiazina(Neuleptil); Imipramina (Tofranil): Oxibutinina (Incontin).

Primeras reflexiones:

Uniendo la enfermedad actual con la historia longitudinal, nuestras primeras reflexiones fueron:

1) ¿ Qué valor darle a todos los diagnósticos con el cual concurrió a nuestra consulta?

2) ¿Qué valor darle a las crisis que tuvo en su primera infancia?

3) Aunque no tuviese crisis de gran mal en este momento, ¿podíamos olvidar que las tuvo? Esa actitud de no querer alejarse del consultorio, esa "pegajosidad", ¿ no correspondería a una personalidad epiléptica?

4) Estábamos en presencia de un joven de trece años; púber; en etapa de empuje hormonal; ¿esto no podría estar dando cuenta de las manifestaciones clínicas en la esfera sexual que presentaba? Si un adolescente sin patología orgánica se conmociona psicológicamente por el desarrollo puberal, nos preguntamos: ¿Cómo podría estar procesando esta etapa de su vida este joven?.

5) ¿Cuánto estaría incidiendo en alguno de los síntomas motores, las altas dosis de Neurolépticos y otros fármacos administrados a este paciente a lo largo de su vida?

6) La implantación dentaria, una tetilla supernumeraria relatada por la madre, ¿tendrían algún valor diagnóstico etiológico en este cuadro clínico?

7) ¿No deberíamos pensar que todos los trastornos que presentaba Daniel pudiesen corresponder al mismo Espectro? Entendemos por Espectro, el grupo de subtrastornos que puedan tener un deterioro neurobiológico de similar explicación.

Responsabilidad Moral y Etica:

Por la Declaración de Lisboa, Asamblea Médica Mundial, 1981, sabemos que el paciente tiene derecho a elegir libremente su médico y tiene el derecho de ser tratado por un médico libre de tomar una decisión clínica y ética independiente de toda intervención exterior. Esta madre me había elegido a mí para tratar a su hijo. Frente a ello: Sentíamos una enorme responsabilidad:

1. Frente a esta familia que depositaba confianza en nosotros con un paciente complejo, que había sido atendido por múltiples técnicos, con variados tratamientos. ¿Estaríamos en condiciones de ayudarlo? Esta madre depositaba su confianza en nosotros y credibilidad en nuestra idoneidad profesional. ¿Seríamos capaces de cumplir con ese cometido?
2. Frente al colega que nos había derivado al paciente ya que planteábamos desde el comienzo disminuir y suprimir algunas de las medicaciones aportadas por éste.
3. Frente a los otros colegas que habían atendido anteriormente a Daniel. En cuanto a este último ítem, nuestra postura ética fue manifestar a la madre que los colegas anteriores habían hecho lo adecuado en su momento y que a partir de ahora nosotros creíamos conveniente disminuir la medicación a efectos de despejar el campo para un mejor diagnóstico, manteniendo un tratamiento antipsicótico de primera línea observando la evolución del paciente.

Nuestros planteos para fundamentar los diagnósticos fueron:

Paciente de trece años diez meses, con antecedentes de parto por cesárea con cianosis neonatal, con aparente buen desarrollo psicomotor hasta los dos años y medio en que presenta crisis convulsivas (Epilepsia) y retraso en conductas adquiridas. Paciente con "Capacidad Diferente" (Vázquez, G. 1999).

¿El sufrimiento neonatal y las crisis podrían dar cuenta del Retardo Mental? Por las características clínicas mencionadas en la primera entrevista, ¿no existirían otras causas (genéticas) del mismo? Habría que estudiarlo desde este punto de vista. En primera instancia solicitamos control con Médico Pediatra y Neuropediatra a fin de evaluar los síntomas que tanto podrían corresponder a la esfera neurológica como psiquiátrica, a los efectos de una interconsulta sobre la medicación neurológica a aportar.

Los diagnósticos que manejamos para esta primera interconsulta fueron las probabilidades de encontrarnos frente a un paciente con:

1) Retardo Mental (DSM IV) Moderado, en el cual se estaban instalando desde hacía aproximadamente un año perturbaciones graves y generalizadas en varias áreas, configurando un:

2) Trastorno Generalizado del Desarrollo (DSM IV Eje I) caracterizado por: Perturbaciones en las habilidades para la interacción social, para la comunicación, para los comportamientos, intereses y actividades estereotipadas en un paciente con enfermedad médica a determinar (DSM IV Eje III): ¿Anormalidad estructural del Sistema Nervioso Central? ¿Anormalidad cromosómica? ¿Anormalidad metabólica?. Esto explicaría del porqué de la medicación que había estado recibiendo desde los once años de edad.

Clínicamente no impresionaba como un paciente psicótico porque si bien tenía una gestualidad extraña y movimientos tipo tics descriptos, existía un encuentro afectivo conmigo, no manifestaba incoherencias y su mirada se encontraba con la mía.

Pensamos si no nos encontrábamos frente a un caso de:

3) Enfermedad Iatrogénica por falibilidad o error médico.

Enfermedad Iatrogénica por la variedad de psicofármacos y variados diagnósticos aportados por diferentes profesionales; por la angustia y desorientación que esta madre manifestaba diciendo no entender el porqué su hijo tenía tantas enfermedades (según los informes recabados por ella contaba diez diagnósticos diferentes). Dado que siempre había estado en atención médica, ella no entendía el porqué su hijo no mejoraba. Por diferentes causas habían cambiado de mutualistas: el primer cambio había ocurrido a la edad de un año y medio de nuestro paciente por cierre mutual; el segundo a la edad de once años a efectos de recibir Asistencia Integral y a los trece años vuelven a cambiar de mutualista en busca de soluciones médicas para su hijo. Esta familia siempre solicitó en cada lugar de atención copia de diagnósticos, exámenes y tratamientos instituidos que adjuntan desde la primera consulta. A nosotros también nos realizan la misma solicitud pero con el agregado de la finalidad de hacer una consulta en el extranjero buscando soluciones para la enfermedad de Daniel.

4) Familia disfuncional. (DSM IV Eje IV) ¿Cuánto de la sintomatología correspondería a la constitución familiar descripta y al tipo de vínculo observado entre madre e hijo en la entrevista psiquiátrica? ¿Cuánto habían incidido en esta madre los diferentes diagnósticos aportados por los médicos sobre su hijo?

Para la segunda entrevista ya habían realizado:

1) Los trámites en la Intendencia y estaban en vías de solucionar la Pensión Permanente.

2) Habían realizado consulta con Pediatra y Neuropediatra pero ninguno me había enviado informe escrito.

3) Adjuntaron resultado de Ortopantomografía: "Agenesia de segundos premolares con desplazamiento a distal de canino y primer premolar bilaterlamente. En maxilar inferior agenesia de segundo premolar inferior izquierdo y de primero y segundo derechos. Hay presencia de calcificación de la corona del tercer molar superior izquierdo. Del resto no hay indicios de calcificación de gérmenes". Le comunico a la madre que no sé interpretar este resultado en el cuadro general de su hijo y que debería llevarle esa radiografía al Odontólogo y al Pediatra.

4) Este último profesional ya había realizado el control médico y verbalmente les había manifestado que clínicamente Daniel estaba normal.

5) El Neurólogo efectuó la consulta y verbalmente les manifestó que la sintomatología actual no era neurológica y que no requería medicación específica.

6) Adjuntan nota de la Maestra del Taller: "Daniel es muy exagerado con sus movimientos. Está agresivo con sus compañeros. Con la maestra es muy afectuoso y este afecto es recíproco. A pesar de esta relación buena, no hemos logrado que trabaje en forma serena, tranquila. No tiene hábitos de trabajo. Igual se sube arriba de la mesa o se sienta en el suelo. Cada poquita cosa que hace por escrito se le estimula muchísimo, para alentarlo a que continúe. Pero el trabajo se interrumpe continuamente. Cambiamos estrategias para llegar a él, para que se integre al trabajo con los demás pero es inútil. Me siento impotente, hay momentos que no qué hacer. Está muy nervioso, no se queda quieto. Él va contra la corriente. Ayer en computación no trabajó y no dejó trabajar a nadie. Me da pena porque no puedo llegar para que trabaje ni siquiera en forma individual. Yo no sé nada de medicación, pero no veo resultados; que lo tranquilicen está como descontrolado y así no puede trabajar. Es muy afectuoso, pero está totalmente descontrolado, tira cosas, se ríe en forma exagerada. Si pudiera orientarme o ayudarlo para que él pueda avanzar en el proceso de aprendizaje porque él es muy bueno." Contestamos al taller que compartíamos la inquietud que ellos nos transmitían y que estábamos haciendo lo posible para que Daniel pudiera controlarse y aprender.

Este informe de la maestra no evidenciaba alteraciones del pensamiento, mostraba un contacto afectivo positivo y un descontrol de los impulsos.

7) El exámen oftalmológico fue normal.

Dejamos consignado en la Historia clínica, que no recibimos ningún informe escrito de los colegas a los cuales solicitamos consulta.

Con la medicación aportada por nosotros el paciente no mejoró.

Realizamos primera interconsulta con otro Psiquiatra que trabajaba en la misma mutualista, quien examinó al paciente y compartió nuestros diagnósticos, sugiriendo sustituir el Haloperidol por Pimozida (Orap Forte) medicación que podría aportarse hasta 3/día y Tioridazina (Serc) hasta 300 mgr./dia.

En la noche Clorpromazina y Fenergán. Tampoco presentó mejoría.

Comienzan las consultas por crisis de excitación psicomotriz recibiendo en cada una de ellas medicación vía parenteral y según la madre Haldol Decanoas (Haloperidol Decanoato) por Psiquiatra de Adultos del Servicio de Emergencia.

Dos meses después fallece su abuelo paterno y días después (ya tenía catorce años) presenta convulsión generalizada tónico clónica con pérdida de control esfinteriano. Visto en emergencia se yugula la crisis y con fines diagnósticos y etiológicos se solicita T.C.C., RNM de cráneo y E.E.G. que descartan complicaciones de fracturas traumáticas, complicaciones hemorrágica y etiología tumoral. El E.E.G. es patológico.

La Tomografía Computarizada de Cráneo (TCC) se realizó por haber presentado traumatismo de cráneo por caída al suelo aparentemente desde su altura al presentar la crisis epiléptica: " Se realizó T.C. de cráneo sin contraste sin incidentes. No vemos fracturas en los cortes realizados. Sin hematoma intra ni extracerebral, ni lesión focal traumática. Ventrículos, cisternas y surcos sin particularidades, espacio subaracnoideo de aspecto habitual. Leve asimetría ventricular. En suma: T.C: de cráneo, sin signos de gnosis traumática".

Resonancia Magnética de cráneo (RNM): " se realizaron secuencias spin eco T1 en los planos sagital y axial y turbo spin eco T2 en los planos coronal y axial. Se hizo una secuencia de cortes finos de alta resolución en coronal oblicuo para evaluación de áreas límbicas. No hay evidencias de señales patológicas en las sustancias gris y blanca. No se observan alteraciones de la migración neuronal ni signos de heterotopías. No vemos modificaciones en los componentes del sistema ventrículocisternal. No se observan signos de procesos expansivos ni colecciones anormales intracraneanas. La evaluación de regiones hipocámpicas muestra simetría de estas estructuras sin otras evidencias de señal anormales en relación con el dato clínico. En suma: Resonancia Magnética de cráneo sin signos patológicos" El E.E.G. realizado cuarenta y ocho horas después de la crisis referida, fue patológico: "Trazado parasitado por movimientos oculares y artefactos musculares. En vigilia, la actividad de fondo está constituida por ritmos lentos monomorfos de la banda theta y delta a 2-4 hertz de frecuencia, desorganizados, con poca diferenciación regional, no reactivos, simétricos en ambos hemisferios. Espontáneamente se observan frecuentes espicas ondas lenta y puntas - onda lenta de alto voltaje sobre las regiones frontal y central de ambos hemisferios, simétricas y sincrónicas. No pudo realizarse activaciones. Conclusión: Sufrimiento cerebral difuso de grado moderado y de tipo secuelar. Intensa actividad epileptógena generalizada"

Nos preguntamos sobre el porqué Daniel tuvo convulsiones en esta etapa de su vida. ¿Sería debido al aporte farmacológico que estaba recibiendo el cual produjo disminución del umbral convulsivo? Si bien sabemos que los factores emocionales en pacientes con antecedentes de epilepsia pueden actuar como gatillo disparador de las crisis, no podíamos descartar la primera hipótesis por lo que, efectuamos nuevo pedido de consulta a Neuropediatra. Éste indica tratamiento con Fenitoína 300 mgr. (Comitoína simple) Día. No repite crisis convulsiva. Tampoco nos envía informe en esta oportunidad.

La sintomatología descripta en la primera entrevista psiquiátrica seguía sin cambios, por lo cual solicitamos interconsulta con Prof. Psiquiatra Infantil que lo había visto a los diez y once años de edad quien sugiere aportar Clozapina y Carbamacepina. Desde el punto de vista clínico en comparación con la última consulta realizada con él manifiesta: "actualmente compruebo algunos avances en el plano de la lectura y escritura, del lenguaje comunicacional y del punto de vista de la integración. Por la anamnesis: marcada agresividad e impulsividad que preocupa al núcleo familiar. Comparto tu criterio de racionalizar la medicación".

Frente a esta interconsulta tuvimos que decidir entre la posibilidad de presuntos peligros del aporte de un nuevo psicofármaco y la búsqueda fundada de una posible mejoría. El gesto terapéutico no implicaría mayores riesgos para la integridad física y mental del paciente, que la propia enfermedad que pensábamos estaba agravando la sintomatología anterior descripta.

Ante el caso de una nueva droga, consultamos al Laboratorio responsable de la Clozapina quienes nos informaron de la inconveniencia de aportar esta medicación con la Carbamazepina y con la Fenitoína. Volvimos a hacer consulta con Neuropediatra quien a pesar de la información recibida por nosotros, mantuvo la Fenitoína sin enviarnos informe escrito.

Recabamos el Consentimiento Informado escrito de la madre informándola: de las características clínicas que presentaba su hijo, del procedimiento de administración de la droga, de los beneficios que pensábamos obtener y de los riesgos que conllevaba su administración. Efectuamos estos pasos sabiendo que el Consentimiento, es el logro más importante desde el punto de vista ético porque implica el concepto de autonomía en la relación médico paciente. (Moszemberg, A. 1998).

Aportamos entonces Clozapina 25 mgr. Día vía oral durante siete días, previo hemograma que requiere el Laboratorio. A los dos días de comenzar esta nueva medicación comienza con insomnio pertinaz y crisis permanente de excitación psicomotriz que motivaron varias consultas sucesivas en Emergencia, recibiendo en todas ellas por Psiquiatra de Adultos, medicación vía parenteral que desconocemos pero según la madre vuelve a recibir Haldol Decanoas. En la última consulta recibe vía parenteral: Levomepromazina (Nozinán), Diazepán y Prometazina (Fenergán) Al no ser efectiva esta medicación en Emergencia deciden su internación (a los 7 días de estar recibiendo Clozapina) en Sanatorio Psiquiátrico por la sintomatología clínica referida.

Es internado con M/C, con Diazepán 10 mgr., Levomepromazina 25 mgr. Y Prometazina intramuscular (i/m) cada 8 hs; Biperideno (Akinetón) 5 mgr y Midazolán (Dormicún) 15 mgr. i/m. Recibe toda esta medicación sin poder lograr calmarlo.

Es en estas circunstancias que recibimos el llamado a Sanatorio como Psiquiatra Infantil tratante. Aclaramos que en la mutualista donde trabajamos la orden de internación es realizada por Psiquiatra de Adultos porque carecemos de la especialidad de Psiquiatría Infantil en Emergencia. Luego de la internación en Sanatorio, se llama al Especialista tratante, quien tiene a cargo la responsabilidad desde ese momento, de la internación y tratamiento del paciente.

Exámen clínico a las cuatro horas del ingreso.

Paciente de catorce años, en cama con medidas de contención en abdomen. Lúcido, nos conoce. Nos llama por nuestro nombre. Presenta intensa agitación psicomotriz, escupe casi continuamente, emite gritos, insultos, llantos, pide que lo suelten, se pega en los muslos. Pega a las personas que se le acercan. No dice incoherencias. Su lenguaje es el habitual que presenta en policlínica: lenguaje tipo infantil, por momentos tipo farfullo, no entendiéndose lo que manifiesta. Solicita juguetes que después arroja lejos de sí, lo mismo con almohadas y ropa de cama. Rechaza alimentos sólidos.

Continúa en la segunda parte --->