Un proyecto de hospital de día
Horacio
Silva - Matías Apestey
hojasi@hotmail.com - matiasapestey@yahoo.com.ar
Este, es un proyecto de creación de un hospital de día dentro de un hospital psiquiátrico de Tucumán. En tanto propuesta concreta, ya fue presentada y rechazada. En cuanto propuesta general, intenta enmarcarse en un movimiento más amplio de desmanicomialización en la provincia, y en ese sentido las ideas aquí volcadas tienen absoluta vigencia para sus autores.
Ubicación: este proyecto fue presentado por sus autores dentro de un Proyecto de Jefatura de Residencias para el período 2005/2006. Por tanto, el proyecto está diseñado pensando en la formación de recursos humanos (residentes) para la prosecución temporal de las estrategias planteadas. La apuesta era partir del concurso de jefaturas de residencias, para extenderse por medio de la implementación del proyecto hacia toda la comunidad hospitalaria en busca de estrategias consensuadas de desmanicomialización.
Las herramientas propuestas están todas sumamente conectadas al desarrollo de las residencias, pero sus preceptos éticos, científicos e ideológicos son efectos de una propuesta societal más amplia.
A continuación pueden leerse esquemáticamente sus principales características (diagnóstico, objetivos y recursos); luego, e igualmente abierto a la lectura, reproducimos el proyecto tal cual fue presentado en su momento.Diagnóstico de situación: el hospital Obarrio es un hospital psiquiátrico situado en la periferia de S. M. de Tucumán, siendo uno de los dos hospitales psiquiátricos públicos de la provincia. La principal estrategia terapéutica esta basada en la internación psiquiátrica prolongada. Más de la mitad de la población de los pacientes internados constituyen internaciones sumamente prolongadas que pueden ubicarse de 5 a 30 años. Existe a su vez, numerosos elementos de índole social (pobreza, marginación, desempleo, vínculos familiares estallados, carencia de proyectos, desigualdades de origen) que no permiten pensar solo en trastornos psicopatológicos.
En la actualidad no existen dispositivos de externación, reinserción, rehabilitación y des-institucionalización. Pero sí pueden observarse "experiencias" de este tipo, muy vinculadas principalmente a la presencia de las Residencias de Psiquiatría y Psicología en dicho nosocomio.Objetivo General: vehiculizar la instauración de un proyecto de hospital de día que permita otra manera de pensar la terapéutica y la institución asilar. Generar condiciones para el debate de toda la comunidad sanitaria, sobre estrategias de desmanicomialización.
Objetivo Específico: creación de un hospital de día que trabaje con un número acotado de pacientes (30), durante un período inicial de un año, dividido en tres estrategias de trabajo: resocialización de pacientes crónicos, prevención al asilamiento del paciente agudo y oferta terapéutica diurna más compleja que la consulta externa.
Enmarcar esta primera experiencia dentro de un Proyecto de Jefatura de Residencias, contando principalmente con tales recursos humanos para la prosecución de tal empresa.Recursos: todo el proyecto esta pensado en función de los recursos ya existentes: instalaciones, personal, amoblamiento, etc. Las inversiones a ser realizadas son todas de un costo mínimo (más asociadas a la buena voluntad que a los recursos financieros). Los recursos humanos involucran a los residentes de Psiquiatría y Psicología, a trabajadores de planta de la institución, y a profesionales externos a la institución y dispuestos a formar parte del proyecto.
Proyecto Hospital de Día
Introducción.
¿Como pensar a la Institución Psiquiátrica, hoy?. Nos ayudaría a contestar esta pregunta la propia historia de esa institución. En términos generales podemos marcar dos grandes momentos, en los cuales acontecieron los cambios estructurales de la Institución Psiquiátrica. El primero es el nacimiento de la Psiquiatría y de la Institución Psiquiátrica, de la mano de Pinel. Con él nace la Psiquiatría como ciencia y la institución manicomial, la cual se piensa como una entidad "filantrópica y social, que apuntaba a una reforma de las costumbres, a una sociedad sana y reglada" [1]. Fundamentos que se entienden en correlación al contexto histórico de la revolución francesa, con sus ideales de libertad, igualdad, y fraternidad. Esta institución abría un campo de estudio y tratamiento para un problema que se agudizaba en la sociedad de fines del siglo XVIII, "la locura".
Pasado algo más de un siglo de ese momento, comienza a suceder otro cambio. La Institución Psiquiátrica deviene un organismo de reclusión y control social, de características claramente represivas. Comienzan a aparecer, desde distintos sectores de la sociedad, críticas a estas instituciones. Entonces, como alternativa frente a la declinación de la Institución Psiquiátrica, se comienza a gestar el segundo momento al cual hacíamos referencia, el nacimiento de lo que se dio en llamar, en la década del 60, el Campo de la Salud Mental.
Con esto, el terreno "Psi" fue comenzando a ser transitado por otras disciplinas: Psicología, Servicio Social, Terapia Ocupacional, Antropología, Arte, y lo que era la Clínica Psiquiátrica clásica, derivo en prácticas más complejas, interdisciplinarias, y tendientes a devolver la locura a la sociedad, a estar más cerca de la comunidad, a cerrar los Hospitales Psiquiátricos como institución de reclusión y transformarlos en Centros de Salud Mental. Estos centros nacían con el fin de tratar personas con trastornos mentales, promoviendo una recuperación no solo clínica sino también vincular, social. Todos estos cambios se produjeron en el marco político sanitario de reformas psiquiátricas, en el periodo posterior a la segunda guerra mundial. Es así como, desde los años 60 en adelante podemos encontrar varias experiencias en el mundo (Italia, Francia, Inglaterra, Brasil) y en nuestro país (San Luis y Río Negro), de transformación institucional. Este tipo de reformas quedan plasmadas en la declaración de Caracas de 1990 (Venezuela, Caracas, Conferencia convocada por La OMS y la OPS); y actualmente son retomadas y retrabajadas en el documento del Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Nación del año 2005 "Propuestas para una Política en Salud Mental".
Hoy, estas experiencias, nos marcan un norte hacia donde dirigir nuestros recorridos. Estas experiencias no fueron ajenas a las prácticas de residentes, y jóvenes profesionales que compartían una cierta inquietud institucional, y que en muchos casos formaron parte de estos movimientos. Es por esto que consideramos sumamente importante orientar esas inquietudes y ansiedades de aquellos que recién se adentran al Hospital Psiquiátrico, para desarrollar un campo clínico institucional complejo, como lo es la cultura, y así lograr dar paso a un Proyecto Institucional.
Propuesta
Nuestra propuesta es crear un dispositivo de Hospital de Día. Esta propuesta nace de las inquietudes mismas de quienes firman este proyecto, a través de lo que fue nuestro propio recorrido por el Hospital Juan M. Obarrio como residentes en práctica y formación.
Se trata de un diseño piloto de lo que sería el funcionamiento de un dispositivo continuado de Hospital de Día, según parámetros clínico-terapéuticos que dan cuenta de la necesidad y relevancia de dicha creación. A su vez, se proponen diseños de estrategias prácticas para su implementación y prosecución temporal; teniendo en cuenta recursos ya existentes y recursos a producir.
La creación de un Hospital de Día implicaría acciones a desplegarse en diferentes campos: ideológicos, clínicos, organizativos, edilicios, entre otros. Cada uno de estos ítems se complejizan en un sinnúmero de aristas que intentaremos desplegar y fundamentar en el presente escrito.
Justificación.
Las Residencias de Psicología Clínica y Psiquiatría creadas como espacio de formación y practica clínica en nuestra provincia, tienen como sede desde sus inicios al Hospital Psiquiátrico Juan M. Obarrio. Esto quiere decir que el residente ingresante comienza su desempeño en dicho hospital para luego (por un período de tres años) realizar rotaciones en diferentes efectores de salud. Aún así, y a menos que se trate de una rotación electiva externa correspondiente al último año de residencia; el residente conserva el Hospital Juan M. Obarrio como sede formativa, administrativa y espacio para el desarrollo de actividades grupales. Con esta vaga descripción queremos resaltar que la formación clínica comienza del lado del trabajo con las psicopatologías graves, la internación aguda y el enigma de la reinserción de pacientes crónicos.
Es durante ese tránsito por diferentes servicios del hospital (servicios de crónicos, agudos, alcoholismo y toxicomanías, guardias, consultorios externos y rehabilitación) donde hemos encontrado dificultades que hacen al desarrollo de una dirección en los tratamientos. Dificultades que durante el tránsito de tres años por este hospital, sumado a rotaciones por otros efectores de la provincia, el país y el exterior; nos han permitido pensar posibilidades de cambio en pos de una mejora en la situación sanitaria de nuestra provincia, específicamente en el Campo de la Salud Mental.
La modalidad de ingreso de un paciente al hospital psiquiátrico, es a través de una evaluación en guardia y su derivación a un servicio de internación. Se trata generalmente de un cuadro de psicosis (en cualquiera de sus manifestaciones psicopatológicas descriptas por una nosología mas específica), de una neurosis descompensada o bien de un cuadro relacionado a alcoholismo y toxicomanía. Es decir: situaciones clínicas agudas que justifican una internación. A posteriori al trabajo de estabilización del cuadro agudo (clínica psicofarmacológica, psicoterapia, estrategias de rehabilitación), un número de pacientes pueden reintegrarse en su medio social sin mayores dificultades. Pero en otros casos, esta estrategia terapéutica no resulta suficiente: las manifestaciones sintomáticas más severas han cedido, pero, se requiere aún de un trabajo terapéutico más prolongado como estrategia de tratamiento y reinserción social. En estos casos una internación psiquiátrica prolongada declinaría en la cronificación del paciente, mientras que la externación y seguimiento por consultorios externos resultaría insuficiente.
¿Cómo pensar un dispositivo de asistencia en este nivel?, ¿cómo evitar la prolongación innecesaria de una internación psiquiátrica que podría declinar en la cronificación?, ¿Como brindar un dispositivo de asistencia más abarcativo que el de consultas externas?
Para poder abordar estas preguntas que suponen gran complejidad, lo que se propone es pensar en un dispositivo que medie entre una internación psiquiátrica y una consulta externa; de manera que evite la prolongación innecesaria en las internaciones. La propuesta es la creación de un dispositivo de Hospital de Día, como herramienta terapéutica que complejice la asistencia en internación y consulta externa.
Características. ¿Qué es un Hospital de Día?
A la hora de responder a esta pregunta seguramente podremos recoger respuestas diversas y opiniones diferentes, teniendo en cuenta que el campo teórico-práctico de la Salud Mental es (históricamente) heterogéneo y problemático. No sería el objetivo producir una homogeneidad de criterios, o definir un objeto inamovible y único a las diferentes disciplinas involucradas en el Campo de la Salud Mental; sino encontrar un punto de convergencia axiomática en lo que respecta a una praxis en este campo: trabajar desde la interdisciplina para evitar la exclusión y cronificación del enfermo mental.
Partiendo de estas premisas, podemos entonces especificar más aún este interrogante de la siguiente manera: ¿Qué sería hoy en nuestro hospital, en nuestra provincia, la creación de un Hospital de Día en Salud Mental?
Ensayaremos varias respuestas:
1. Sería diseñar un nuevo espacio terapéutico que posibilite la inclusión de pacientes que han superado un estado agudo de la patología, en grupos de trabajo continuados tendientes a su restitución psicológica, social y familiar.
2. Dicho espacio posibilitaría, a su vez, la inclusión de pacientes que no hayan transitado por una internación, pero cuyo cuadro demandara un trabajo más abarcativo que el de consultorio externo.
3. Apunta a un lugar donde puedan desplegarse diferentes propuestas terapéuticas a desarrollarse durante el día, efectivas en cuanto tal, prescindiendo de la internación psiquiátrica.
4. Incluiría propuestas constituidas por dispositivos grupales (Talleres, Asambleas y Espacios de Convivencia), dando lugar a la participación y el aporte de diversas disciplinas: artes plásticas, educación física, teatro, taller literario, huerta y jardinería, etc. Todo esto supone la rehabilitación, teniendo en cuenta la subjetividad de cada quien a la hora de diseñar la participación de pacientes en los diversos dispositivos.
5. Plantea la constitución de un equipo de trabajo: lo grupal también en el terreno de los profesionales.
6. Un Hospital de Día propone la coexistencia de diferentes dispositivos: tratamiento individual (psicoterapéutico y psicofarmacológico), entrevistas a familia, intervenciones de soporte social y actividades terapéuticas grupales. Por lo que el Hospital de Día plantea una posible intervención restitutiva en Salud Mental, e idónea en cuanto tal más allá de otros dispositivos hospitalarios de diferente complejidad. En ese punto, los miembros de todos los dispositivos terapéuticos del Hospital de Día, constituirían el equipo profesional.
7. Un Hospital de Día debería incluir desde lo profesional y desde lo asistencial, el campo de lo grupal. Es por ello que la creación de un Hospital de Día demandaría el debate y el trabajo en conjunto por parte de los profesionales implicados en el proyecto: residentes, profesionales de planta, profesionales agregados y profesionales del medio invitados a pensar esta praxis. Esto quiere decir que existiría la necesidad de desarrollar un gran trabajo de formación y una práctica en equipo entre los mismos profesionales para producir la implementación, y el sostenimiento del proyecto.
8. Marcaremos como un elemento de relevancia la intervenciones de soporte social, esto es, la participación de Servicio Social. Recordemos que es un objetivo primario evitar la ruptura de los vínculos familiares y sociales para posibilitar una adecuada reinserción del paciente en su medio. Como así también la generación de vínculos en aquellos que han quedado absolutamente al margen de ellos.
9. Un Hospital de Día demandaría además, la creación de un campo de encuentros con el Servicio de Rehabilitación. Un Hospital de Día no es un Servicio de Rehabilitación, sino un grupo de acciones terapéuticas para determinados pacientes; acciones entre las cuales se incluye la rehabilitación. En tanto un Servicio de Rehabilitación, abarca una asistencia compleja dirigida a toda la comunidad hospitalaria. Es decir que, habrían acciones terapéuticas que tocarían a ambos servicios y en las cuáles resultaría de sumo provecho un trabajo en conjunto.
10. De la misma manera, la creación de un Hospital de Día, demandaría un campo de encuentro con los servicios de Guardia, Agudos, Crónicos y Consultorios Externos. Es decir, establecer parámetros de trabajo que puedan actuar como redes a la hora de pensar un tratamiento posible para cada quien. Por ejemplo, un médico de guardia concientizado de los alcances del Hospital Día, podría diferenciar un paciente para internación de un paciente para concurrir al Hospital de Día.
11. Finalmente, la creación de un Hospital de Día coincide con la necesidad de desarrollar nuevas estrategias en el Campo de la Salud Mental. Estas estrategias destinadas a los pacientes "psiquiátricos", tienden a restituir un lugar subjetivo y de derechos que como ciudadanos merecen ser reconocidos y readjudicados. La multiplicidad de abordajes planteados encuentran su sentido terapéutico en el trabajo en equipo, posibilitando al sujeto diferentes espacios para la reanudación del lazo social, y la creación de autonomía.
Hacia una Definición Operativa.
¿Cómo operativizar una definición tan compleja? La importancia de poder definir operativamente al Hospital de Día, tiene que ver con el pasaje del campo intelectual a la acción. Para esto, diseñamos una escala centrada en valorar la gravedad de los cuadros en función de la elección de los dispositivos. Sin duda se trata de una metáfora, pero que permitiría una diferenciación mucho más aprensible para los profesionales implicados.
Esquema de la escala:
· La "Internación Psiquiátrica" sería la estrategia terapéutica utilizada en función de los cuadros que presenten la mayor gravedad; allí podrían establecerse indicadores del tipo: estados psicopatológicos agudos, riesgo de vida para el paciente o su entorno, sintomatología aguda que vuelve insoportable la vida (agitación, alucinación, delirios desorganizados, intoxicaciones, angustia generalizada e ideas suicidas, etc.). Por lo cual esta internación presentaría dentro de los dispositivos hospitalarios en Salud Mental, el objetivo de producir una estabilización del cuadro que por otras vías no resultaría eficiente o se correrían severos riesgos. En este tipo de internaciones el paciente recibe generalmente tratamiento psicofarmacológico, psicológico, acciones desde servicio social y rehabilitación.
· "Hospital de Día" sería el dispositivo de gravedad intermedia: pacientes en los que no se justifica una internación, y a su vez un tratamiento por consultas externas resulta insuficiente. Por tanto se ofrece al paciente y su familia la inclusión en un servicio hospitalario de actividades múltiples, pero evitando su internación.
· "Consultorios Externos" consistiría en el abordaje de tratamientos en dispositivos individuales y/o grupales, donde la gravedad del caso resulta leve y no justifica ni una internación, ni la inclusión en un dispositivo de Hospital de Día. Es decir, el tratamiento vía consultorio externo resulta de por sí eficaz.
Los vectores que van desde "IP" y " CE" hacia "HD", dan cuenta de los lugares por los cuáles el paciente accedería al dispositivo Hospital de Día, las puertas de entrada. Podría pensarse a posteriori de una internación o bien consecuencia de una consulta externa, que se justifica y se cree más eficaz la inclusión del paciente en el servicio de Hospital de Día.
Los vectores que salen de cada uno de los cuadros hacia abajo, intentan graficar la idoneidad e incumbencia de cada servicio para designar un alta del tratamiento. Esto es: no existiría la necesidad de que un paciente que ha pasado por una internación y que se piensa estabilizado, pase por Hospital de Día. No existe necesidad sino contingencia a la hora de pensar la circulación por diferentes servicios según el caso y su desarrollo.
En todo caso, sí intentamos aclarar que la puerta de entrada al servicio de Hospital de Día sería por Internación Psiquiátrica o por Consulta Externa. Esto incluye, por supuesto, una entrevista de guardia o la derivación de otro efector en salud conciente de los indicadores para tal derivación. Aún así, el servicio de Hospital de Día contaría con un Dispositivo Interdisciplinario de Admisión, el cual se encargaría de evaluar la inclusión o no del paciente propuesto para derivación.
Estructura funcional del Hospital de Día.
Si tomamos los elementos que se vienen desarrollando, solo quedaría poder definir gráficamente y con claridad la estructura de funcionamiento del Hospital de Día. Esta sería:
Referencias:
· IP: Internación Psiquiátrica. Se entiende por la misma al dispositivo de internación en una Institución Psiquiátrica, en este caso, los pacientes que se encuentran en los 5 servicios del hospital; teniendo esas internaciones características diferentes según se traten de servicios de agudos o de crónicos.
· CE: Consultas Externas. Se refiere al sistema de asistencia a pacientes de manera ambulatoria, es decir, aquellos que realizan tratamientos pero que no se encuentran internados en la Institución Psiquiátrica.
· DIA: Dispositivo Interdisciplinario de Admisión. Se trata de un dispositivo constituido por al menos tres profesionales del equipo de Hospital de Día, y de al menos dos disciplinas. Busca trabajar con minuciosidad la posibilidad de ingreso a Hospital de Día, y por tanto, es un dispositivo idóneo para la admisión.
· PI: Psicoterapia Individual. Trabajo terapéutico en dispositivo individual, a cargo de residentes participantes de Hospital de Día.
· TP: Tratamiento Psicofarmacológico. Trabajo terapéutico en dispositivo individual, a cargo de residentes participantes de Hospital de Día.
· EF: Entrevistas a la Familia. Se trata de un dispositivo clínico que tiene por objetivo incluir a la familia del paciente en las estrategias de estabilización y cura que se están implementando por parte de los profesionales tratantes. Estas entrevistas posibilitarían un contacto más cercano con el medio familiar del paciente, de manera tal que ese vínculo actúe como soporte y no como obstáculo.
· ISS: Intervenciones de Soporte Social. Desde el Trabajo Social, se denomina a las Intervenciones de Soporte Social como aquellas que tienen como objeto a dos tipos de acciones : 1) Atención directa del usuario, individualmente, junto a su familia, o en dispositivos colectivos y comunitarios dando particular relevo a los aspectos sociales, institucionales y culturales, a su reinserción en la comunidad y en actividades productivas, bien como a su acceso a la red de servicios. 2) Evaluar la inserción del usuario en el sistema de derechos y seguridad social actuando en forma conjunta (con el usuario) para la conquista de esos derechos y beneficios. Por tanto las acciones del equipo de Hospital de Día, en conjunto con el Servicio Social, se dirigirían sobre esos puntos planteados. [2]
· Talleres. Dispositivos grupales de abordajes terapéuticos a partir de la participación de otras disciplinas asociadas a la Salud Mental.
Lo que ilustra el gráfico es el pasaje desde las instancias antes descriptas, (IP, CE y otras posibles derivaciones) hacia el dispositivo de admisión de Hospital de Día. Si desde el dispositivo de admisión se considera oportuno que el paciente ingrese a las actividades de Hospital de Día, el mismo recibirá las actividades allí contempladas: psicoterapia individual, tratamiento psicofarmacológico, entrevista a la familia, intervenciones de soporte social y la inclusión a talleres. Los talleres serían elegidos de acuerdo a cada caso: a intereses, aptitudes, habilidades, etc. de cada paciente; y aquello que los terapeutas a cargo consideren positivo para la prosecución de una cura. Todas las acciones representan, desde la ideología de Hospital de Día, acciones en común y deben realizarse en conjunto.
De esta manera tanto en el caso de un paciente saliente de una internación aguda, como en el caso de un paciente a quien la consulta externa resulta insuficiente; el dispositivo Hospital de Día brindaría una asistencia completa y continua tendiente a la restauración de vínculos sociales y evitando una internación psiquiátrica innecesaria.
En esta estructura funcional del dispositivo no se grafican las actividades formativas de los profesionales, por lo que sería pertinente resaltar dos de ellas:
1. Reunión de Equipo Hospital de Día (pensadas para todos los martes 11:30 hs).
2. Supervisiones del Equipo de Hospital de Día ( pensadas para el último martes de cada mes en el horario de las reuniones de equipo).
Estas reuniones tendrían como objetivo el debate en torno al desarrollo de las actividades clínicas, y al trabajo interdisciplinario. Por lo tanto sería un espacio de gran importancia en el terreno de la praxis concreta del equipo, en el desarrollo de las diversas actividades planteadas.
Tres Programas.
Habíamos resaltado el carácter piloto de este programa, y bien, ¿que sería "piloto"?. El diccionario lo define como "(...) aquello que sirve de modelo, sobre la iniciación. Al decir: "experiencia piloto"". Por lo que el proyecto Hospital de Día para el Hospital Juan M. Obarrio, a desarrollarse en un período anual 2005-2006 y en el marco de un proyecto de Jefatura de Residencia; debe poder acotar su planificación hacia acciones posibles. Las cuales, a posteriori, servirán para pensar una prosecución posible. Con lo que piloto daría cuenta no solo de lo novedoso, de la iniciación de un proyecto nuevo; sino también de su carácter experimental y de alcances limitados.
Pensar en una terapéutica relacionada a actividades propias de un Hospital de Día, supone como condición sine qua non, pensar una reflexión sobre las modalidades de internación-externación psiquiátrica. La propuesta en juego, trata de establecer parámetros breves de internación aguda, justificada por la gravedad del caso; y un trabajo permanente desde el momento de la internación, hacia una externación posible.
Internaciones agudas breves que posibiliten una estabilización primaria del cuadro psicopatológico, evitar la cronificación, y un trabajo de externación posible para pacientes actualmente cronificados; son los preceptos de esta propuesta.
Es necesario realizar una evaluación de las situación psicopatológica y social de los pacientes internados actualmente en los diferentes servicios en el Hospital Juan M. Obarrio. Las cifras de internación en este hospital, son actualmente (aproximadamente) las siguientes:
- Servicio 1: crónicos largo plazo. 25 camas (1 con causa judicial).
- Servicio 2: crónicos corto plazo. 21 camas (4 con causa judicial).
- Servicio 3: gerontología. 20 camas (1 con causa judicial).
- Servicio 4: internación aguda. 20 camas (5 con causa judicial).
- Servicio 5: alcoholismo y toxicomanías. 19 camas (3 con tutelaje).
Es de resaltar que en los dos servicios de crónicos, un gran número de pacientes, superan los 10 años de internación. Y que en el caso del servicio de agudos, muchos de los pacientes superan los 6 meses de internación.
La búsqueda queda planteada entonces en un doble movimiento: externación posible de pacientes ya cronificados; y nuevas modalidades de futuras internaciones.
A partir del siguiente análisis, exponemos los programas de desarrollo pensados para Hospital de Día, como la búsqueda de una respuesta efectiva ante esta realidad.
Hemos definido una población de 30 (treinta) pacientes a quienes estaría destinado este proyecto. Esos 30 pacientes corresponden a tres programas de Hospital de Día:
1. Programa de Reinserción de Crónicos.
2. Programa de Reinserción de Agudos.
3. Programa de Ambulatorios.
1. El Programa de Reinserción de Pacientes Crónicos al medio social, parte del hecho concreto de que en nuestro hospital se registran internaciones que han devenido crónicas y sobre las cuales la internación psiquiátrica ha perdido capacidad terapéutica. Por lo que contando con una población actual de 46 (cuarenta y seis) pacientes internos en servicios de crónicos (servicio 1 y 2) del Hospital Juan M. Obarrio; este programa se propone un trabajo posible de externación, reinserción socio-familiar y seguimiento de esta externación para con 10 pacientes.
Esto implicaría un arduo trabajo en conjunto de los sectores involucrados en este programa de Hospital de Día: la familia del paciente, Servicio Social y los diferentes servicios de crónicos y rehabilitación del Hospital. El trabajo de externación y reinserción de un paciente crónico, parte del supuesto de que esta acción tendría consecuencias positivas en relación a la situación actual de esos pacientes; en tanto mejorarían su calidad de vida y sus condiciones subjetivas.
Hospital de Día brindaría en este caso, el trabajo de coordinación hacia estas posibles externaciones, y la asistencia y contención desde un dispositivo de trabajo terapéutico continuado donde se asegura una persistencia de los vínculos hospitalarios ya creados por el paciente cronificado.
El programa de reinserción de crónicos, y los que desarrollaremos a continuación, no podría solventarse sino es desde una toma de conciencia y de un trabajo en redes, para posibilitar cambios en el modelo de "internación-externación".
2. El Programa de Reinserción de Agudos, se refiere a una de las dos puertas de entrada que habíamos marcado hacia el dispositivo de Hospital de Día. Esto sería, la posibilidad de que un paciente que viene de una internación aguda de crisis, pueda recuperar lo antes posible su reinserción socio- familiar y continuar con una asistencia terapéutica más compleja desde Hospital de Día. Este programa plantea también un trabajo intensivo de equipo con los servicios de agudos (servicios 4 y 5) y Servicio Social. Por lo que este programa también prevé trabajar con un numero acotado de 10 pacientes provenientes de estos servicios. El fin de este programa es también, evitar que esta población de pacientes arriben a una situación de cronificación.
3. Finalmente, el Programa de Ambulatorios da cuenta de la otra puerta de acceso a Hospital de Día, y se contemplaría aquí también la inclusión de 10 pacientes. Como ya lo describimos, se trata de la admisión de pacientes en cuyos casos el dispositivo de consultorios externos de por sí resulta insuficiente; pero no se cree conveniente recurrir a una internación psiquiátrica.
Sobre su implementación.
A la formulación de un proyecto, prosigue su implementación, acto que debe ser igualmente diseñado y meditado según las potencialidades que los profesionales y la institución en cuestión, previamente, poseen.
Por razones metodológicas y prácticas realizamos una división de factores, áreas y tiempos, correspondientes a una posible implementación del proyecto en un período temporal de 1 (un) año.
Dicha franja temporal responde justamente al período de desarrollo laboral del cargo concursado: "Jefe de Residentes". Por lo que la implementación y desarrollo se restringe a ese período, pero deja entrever una posible prosecución.
El gráfico que prosigue intenta mostrar, de manera simplificada, los tiempos y áreas de implementación. Como ya fue descrito, este proyecto piloto contará con 3 programas de pacientes; por lo que la inclusión de los mismos en el Hospital de Día se plantea de manera escalonada.
Trabajo preliminar con los profesionales.
Para lograr poner en acto este proyecto, se propone un trabajo preliminar con todos los profesionales que formarían parte del mismo. Para esto pensamos en la inauguración de dos espacios:
Ø El primero, denominado "Constitución del Campo de la Salud Mental" sería un espacio dirigido a toda la comunidad hospitalaria. El objetivo de este dispositivo sería dar a conocer el Proyecto Hospital de Día y aunar esfuerzos para sostener este proyecto de manera conjunta como algo que involucra a todo el Hospital; a la vez que posibilitar el debate y la reflexión sobre temáticas que constituyen el Campo de la Salud Mental hoy en nuestro país. Este dispositivo si bien está planteado desde la fase preliminar, va a ser un espacio de debate a sostenerse durante todo el año. Si bien partimos desde una idea que es propia de un proyecto de Jefatura de Residencia, en este lugar de encuentro se abriría la palabra para la contribución de todos aquellos que desde diferentes lugares vienen haciendo del trabajo hospitalario su propia práctica. De esta manera uno podría evitar el riesgo de que Hospital de Día se convierta en un servicio aislado dentro del Hospital, y por el contrario se partiría del reconocimiento de que no es sin los otros que la praxis en Salud Mental es posible. "Constitución del Campo de la Salud Mental" tendría la modalidad de grupo de trabajo donde los jefes de residentes funcionarían como coordinadores, y donde las actividades oscilarían entre: trabajo en talleres, ponencias por parte de los trabajadores de cada servicio para debatir las formas de entrecruzamiento con este proyecto, invitados externos al hospital, relatos de otras experiencias de trasformaciones institucionales (nacionales e internacionales), debates generales, discusión de casos particulares de Hospital de Día, etc.
Ø El segundo, sería un trabajo preliminar intensivo con los residentes, para que puedan conocer e incluirse como actores del proyecto Hospital de Día; el cual sería uno de los ejes de su pasaje por el Hospital. Este espacio, luego de la Fase preliminar, va a constituir la Reunión de Equipo de Hospital de Día. El período de ingreso y adaptación de los residentes de primer año quedaría entonces constituido por la incorporación a los diferentes servicios del hospital, y el diseño de trabajo en Hospital de Día. Posibilitando además, la inclusión de los residentes de segundo y tercer año en este proyecto, de acuerdo a las posibilidades horarias que en cada rotación se planifica.
Lugar físico y adecuación edilicia.
El lugar propuesto para el desarrollo del Hospital de Día son las instalaciones ubicadas entre el Servicio 1 y el Servicio 2 del Hospital Obarrio (ambos, servicios de crónicos). Estas instalaciones cuentan con: dos habitaciones, una cocina, un baño, una sala de estar y un comedor. Además poseen un patio techado y un jardín. Es importante resaltar que todo el predio descrito se encuentra delimitado.
Este predio se encuentra actualmente como sede provisoria de las Residencias de Psicología Clínica y Psiquiatría, por lo que se propone mudar dichas Residencias a las instalaciones ubicadas entre el Aula y el Servicio 5 (sede anterior de las Residencias); que se hallan actualmente desocupadas.
¿Por qué elegimos este lugar? Por varias razones:
Ø Porque podría adecuarse a lo requerido como espacio edilicio para la prosecución de las actividades de un Hospital de Día. Esto es: un espacio de convivencia (sala de estar y comedor), dos consultorios (habitaciones), baño, cocina, patio cubierto y jardín para espacios recreativos y talleres.
Ø Porque sus instalaciones se encuentran ya en funcionamiento y por tanto las reformas necesarias para Hospital de Día no demandarían grandes cambios.
Ø Porque al tratarse de un Proyecto Piloto, sería necesario evaluar la prosecución el proyecto teniendo en cuenta posibles imprevistos. Es decir que un espacio delimitado permitiría trabajar con cierta circunscripción espacial que resultaría necesaria en cuanto a lo azaroso del comportamiento y reacciones de pacientes con diversas psicopatologías que se encontrarían a nuestro cargo.
Ø Y porque pensamos que la ubicación de Hospital de Día entre los servicios de crónicos, fomentaría la circulación de actividades en un entre-servicios tendiente a impulsar la participación de los pacientes implicados en esta propuesta de cambio.
En cuanto a las transformaciones edilicias del predio elegido, pensamos en cambios que favorezcan la utilización práctica del lugar en función de las actividades programadas, y el embellecimiento de un espacio pensado además como recreativo. Las acciones propuestas en este punto serían:
- Recuperación del jardín: limpieza, nivelación, sembrado de césped y armado de canteros.
- Recuperación de patio techado: limpieza, pintura y alisado en paredes aledañas, colocación de sillas y mesas de jardín y colocación de macetas.
- Mobiliario adecuado para consultorios: dos escritorios, 8 sillas, dos lámparas de escritorio, dos armarios y cortinas para ventanas.
- Mobiliario adecuado para sala de esparcimiento y convivencia: juego de living, mesa grande con 12 sillas, armario y biblioteca, equipo de música, televisión y video casetera (o Reproductor de DVD). Cortinas para ventanas, ventiladores y estufas.
- Recuperación de cocina y baño: limpieza, desinfección, heladera, calefón, cortina de ducha, vajilla para desayuno (tasas, pava, jarro, vasos, cucharas, cuchillos, platos) y anafe.
- Colocación de puerta de entrada amplia para el acceso central.
Elección pacientes para Primer Programa.
Es justamente el trabajo continuo en lo que se ha denominado preparación del equipo, lo que aportaría la visión clínica necesaria para pensar en los pacientes a incluir en el primer programa. Como ya fue definido se trata de la inclusión de 10 (diez) pacientes provenientes de servicios de internación 1 y 2 (crónicos) del Hospital Juan M. Obarrio; y que actualmente continúan cursando tal internación. La apuesta gira en torno de poder definir entre los jefes de servicios y los residentes rotantes por esos servicios, cuáles serían a su criterio, los pacientes con características clínicas, familiares y sociales más adecuadas para la inclusión en el Hospital de Día. Para pensar dicha inclusión sería necesario un trabajo previo con el paciente, que el mismo pueda conocer el proyecto y que acepte tal empresa. De tal manera, para la elección de estos pacientes se conformaría el Dispositivo Interdisciplinario Admisión (DIA). Este dispositivo estaría conformado por al menos tres profesionales que pertenezcan a Hospital de Día, de al menos dos disciplinas. Dichos profesionales trabajarían la incorporación de los pacientes al dispositivo, en un estrecho trabajo con los profesionales de cada servicio, y con los pacientes posibles de incorporar.
Siendo equitativos deberíamos pensar en 5 pacientes del servicio 1 y 5 pacientes del servicio 2. Pero vamos a resaltar una vez más lo primordial del juicio clínico y de la adhesión voluntaria de los pacientes al programa, antes que los objetivos en torno a parámetros de planificación. Por lo que si este grupo de 10 pacientes resulta conformado por cantidades no idénticas entre ambos servicios, no existirían inconvenientes para su prosecución.
Estos pacientes comenzarían con las actividades a partir de Julio, es decir, en lo que denominamos 1° Fase.
Fase 1
Inauguración del 1º programa
En la etapa preliminar ya se designó a los 10 pacientes que participarían en este programa. Estos pacientes, comenzarán a frecuentar las instalaciones de Hospital de Día, y en torno a ellos, el equipo terapéutico planteará un trabajo general, y un trabajo individual para cada uno de ellos, el cual será planificado y debatido en las Reuniones de Equipo del Hospital de Día. Los objetivos generales de este programa ya fueron planteados. Con respecto a la implementación concreta de este programa, se designará, para cada paciente, un residente a cargo de la psicoterapia individual, otro a cargo del tratamiento psicofarmacológico, otro a cargo de las Entrevistas a Familia, se ofrecerá al paciente la inclusión en al menos un taller, y se comenzará la planificación de las intervenciones de soporte social específicas para cada paciente.
En este momento la reunión de equipo de Hospital de Día, dejaría de ser un espacio de trabajo preliminar, para constituirse en un espacio de discusión clínica.
Elección de pacientes para segundo y tercer programa
En este momento se realizará la elección de pacientes para el segundo y tercer programa. De manera tal que, en la segunda Fase (mes de octubre), se incorporen a Hospital de Día a la mitad de los pacientes elegidos para cada programa (cinco pacientes del 2° programa, y cinco pacientes del 3° programa). La otra mitad, se incorporará en la tercera Fase (mes de febrero).
Para la elección de los pacientes del segundo programa se trabajará, favoreciendo un vínculo con los servicios N° 4 y servicio N° 5: servicios de agudos del Hospital Obarrio. El personal que constituya el Dispositivo Interdisciplinario de Admisión, trabajará directamente con los profesionales de dichos servicios, y los residentes que tienen por tales a su servicio de referencia,. Se discutirán las características clínicas y posibilidades de incorporación de estos pacientes a Hospital de Día, teniendo en cuenta que dicha inclusión debe ser pensada como una estrategia terapéutica positiva para el paciente y tendiente a su alta en internación psiquiátrica. En este punto cabe aclarar, que los pacientes provenientes de servicios de agudos a Hospital de Día pueden, o bien haber sido dados de alta de su internación, o bien estar internados aún, siendo trabajada su alta vía Hospital de Día.
Para la elección de los pacientes del tercer programa, se establecerá un contacto con todos aquellos profesionales, residentes y personal de planta, que realizan asistencia en consultorios externos. Esto favorecería la amplitud de criterios sobre posibles derivaciones a Hospital de Día. Los parámetros de decisión sobre dichas derivaciones son los mismos que para los demás programas; pero en este caso se trataría de pacientes que por sus características clínicas necesitarían más que una atención por consultas externas.
Propuesta de talleres
Una primera cuestión sería echar luz sobre la modalidad de los talleres y sus objetivos en tanto dispositivos de intervención terapéutica. Los talleres grupales que se realizan desde hace mucho tiempo en diversas instituciones de Salud Mental, representan espacios de intervenciones terapéuticas no convencionales que invitan a la participación de otras disciplinas como opciones de trabajo y rehabilitación en el paciente psiquiátrico. Es fundamental resaltar que los talleres poseen, entonces, dos características:
1- son de carácter grupal
2- tienen un fin terapéutico
Esto quiere decir que la grupalidad favorecería la reestructuración del lazo social y la conciencia de la presencia del otro en el campo subjetivo. Elemento necesario a la hora de pensar en la externación de un paciente al medio social. Y si se hace énfasis en sus objetivos terapéuticos es para precisar que estos dispositivos convocan a la intervención de estrategias de cura y estabilización en pacientes que han agotado los dispositivos formales de tratamiento.
De esta manera, las disciplinas convocadas a participar de los talleres están asociadas al trabajo con las artes, el ejercicio del cuerpo y la producción en equipo. Los talleres buscan poder acotar un padecimiento que produce la involución y el retraimiento del paciente sobre si, para facilitar la conexión con los objetos y los sujetos que coexisten en el espacio de taller. El seguimiento de los talleres por parte de los terapeutas, posibilitaría así retomar cuestiones trabajadas en el taller en los demás dispositivos terapéuticos; o bien introducir estas cuestiones clínicas en el espacio de taller. Además, las producciones de los pacientes (una pintura, una escena dramática, el trabajo sobre el cuerpo, un escrito, etc.) funcionan como espejamiento en un paciente que ha perdido su sostén imaginario y cree no poder valerse como sujeto autónomo en un mundo social. Un paciente psicótico que tiene una actividad delirante continua, y que puede plasmar algo de ese delirio en un escrito para ser leído por otros; hace de esa "distorsión del pensamiento" una producción artística y la acerca a la lectura de los otros: la socializa.
¿Bajo qué modalidad de coordinación se desarrolla un taller? Existen diferentes propuestas en este ámbito de los talleres terapéuticos, aquí vamos a proponer una: aquella que nos parece de mayor eficacia en su modo de accionar bajo los objetivos ya planteados. El taller estaría coordinado por un tallerista idóneo en la disciplina del mismo (por Ej., "Taller de Artes Plásticas" coordinado por un artista plástico), y co-coordinado por profesionales en Salud Mental que constituyan el equipo de Hospital de Día. Esta propuesta se fundamenta en la necesidad de contar con una coordinación por personas con un buen manejo técnico en su disciplina de taller y una empatía para con el trabajo terapéutico con pacientes psiquiátricos. Los residentes que trabajen en Hospital de Día funcionarían como operadores en los distintos talleres en que se incluyan; para permitir el desarrollo del taller desde una co-coordinación del mismo. Esto es: ayudar en la participación de los pacientes a las actividades propuestas por el tallerista, contención de pacientes con manifestaciones de excitación o inhibición, propuestas de trabajo en torno a intereses que conoce de determinados pacientes, introducir al tallerista en características propias de las patologías tratadas, etc.
Existirían además, dos espacios pensar la clínica de los talleres: las evaluaciones periódicas de cada taller, y las reuniones de equipo de Hospital de Día.
¿En base a qué parámetros se incluiría un paciente en un taller? En base a parámetros clínicos y a intereses personales de cada paciente. En este punto resulta imposible prever la adhesión de los pacientes a los diferentes talleres, ya que eso estaría supeditado a los intereses de cada quién. Si es necesario resaltar que el Hospital de Día es un dispositivo complejo de intervención, y por tanto su eficacia está pensada por la acción de múltiples estrategias terapéuticas. Es por ello que en la admisión a Hospital de Día debe plantearse al paciente la posibilidad de inclusión en los talleres, pero resaltando que debe incluirse en al menos uno.
Los talleres pensados para el Hospital de Día son cuatro:
1- Taller de Artes Plásticas
2- Taller Literario
3- Taller de Arte Dramático y Expresión Corporal
4- Taller de Jardinería y Horticultura.
Cada uno de estos talleres se desarrollarían una vez a la semana (lunes, miércoles, jueves y viernes) de 14:00 a 15:00 hs. El lugar físico para su desarrollo sería la sede de Hospital de Día, y en caso de los talleres que incluyan otros pacientes del hospital y que por su número y la necesidad de espacios amplios para su desarrollo demanden otras instalaciones se recurrirá a cualquiera de las siguientes alternativas: salón de esparcimiento de los servicios 1 y 2, sala de rehabilitación, aula de la escuela, cancha de básquet.
Retomando lo planteado anteriormente, quisiéramos resaltar la posibilidad que otros pacientes del Hospital Juan M. Obarrio (no asistidos en Hospital de Día) en los cuatro talleres brindados por este proyecto. Para esto sería de suma relevancia mantener un estrecho lazo de trabajo con el Servicio de Rehabilitación, recibiendo sus propuestas y derivaciones.
Sistema de pasantías para talleristas
Como se dijo antes, la coordinación estaría a cargo de un tallerista idóneo en las disciplinas de los talleres. Para ello hemos diseñado un sistema piloto de pasantías para talleristas, consistente en:
Ø Coordinación de un taller, una hora a la semana, durante un período de 8 (ocho) meses.
Ø Asistencia a las reuniones de equipo de Hospital de Día, a realizarse una vez a la semana los días martes a las 11:30 hs.
Ø Pago de viáticos por traslados en taxis o remisses al Hospital Obarrio, a saber: 2 viajes (ida y vuelta) por semana a razón de $5 pesos por viaje. Es decir que se otorgaría en concepto de viáticos por traslado un total de $40 mensuales para cada tallerista. Recursos económicos que serían gestionados en colaboración con la administración del Hospital Juan M. Obarrio.
Ø Un certificado de Coordinación de Taller para pacientes del Hospital Juan M. Obarrio con detalle de horas de desempeño y avalado por el Comité de Docencia e Investigación y la Dirección del Hospital Juan M. Obarrio, al finalizar los 8 meses de coordinación de talleres.
Ø Modalidades de pasantías a ser cubiertas según lo requirieran las autoridades Hospitalarias y del Si.Pro.Sa.
Ø La posibilidad de pensar su práctica como un trabajo de investigación para su disciplina, siempre y cuando comprenda y respete la identidad y privacidad de los pacientes participantes de los talleres.
Sistema de pasantías para asesoramiento en Trabajo Social
Esta propuesta parte del supuesto de que las Intervenciones de Soporte Social en torno a los pacientes de Hospital de Día deben tener un carácter continuo y fundamental. La importancia que revisten estas acciones se deben al hecho de que una propuesta de Hospital de Día intenta posibilitar al paciente la reinserción en el medio social. De manera tal, que ese vínculo debe volver a establecerse o bien reforzarse en caso de no hallarse aún disuelto.
Para todo esto el lazo con Servicio Social necesita ser constante y estrecho. Pero reconocemos el hecho de que existen intervenciones de soporte social que pueden ser llevadas a cabo por los mismos profesionales que constituyen el equipo de Hospital de Día, y para ello sería necesario contar con un asesoramiento desde el Trabajo Social, que pudiera ser amplio y abocado a esta tarea. Se propone por tal, contar con el apoyo y el trabajo en conjunto con el Servicio Social del Hospital Juan M. Obarrio; a la vez que convocar (como en el terreno de los talleres) a una pasantía en Trabajo Social de dedicación específica al dispositivo de Hospital de Día.
Un asesoramiento en Trabajo Social posibilitaría al equipo de Hospital de Día estar advertido de situaciones propias a tener cuenta en la clínica con cada paciente; e incluso capacitar a los profesionales acerca de la relevancia que posee el Servicio Social en el Hospital Psiquiátrico.
A diferencia de otras residencias del país (Buenos Aires, Salta, Río Negro, Córdoba, etc.), en nuestra residencia no se cuenta con un sistema de Residencia en Trabajo Social. Por lo que el trabajo interdisciplinario del residente se reduce al campo de la Psicología y la Psiquiatría. De alguna forma la propuesta busca poner en juego el trabajo en Interdisciplina, incluyendo al equipo pasantes en Trabajo Social, intentando establecer un vínculo de trabajo que una residencia de ese tipo otorgaría.
El sistema de pasantías de asesoramiento en Trabajo Social consistiría en:
Ø Asistencia a Hospital de Día dos veces a la semana durante un período de 8 (ocho) meses.
Ø Asistencia a las reuniones de equipo de Hospital de Día, a realizarse una vez a la semana los días martes a las 11:30 hs.
Ø Pago de viáticos por traslados en taxis o remisses al Hospital Obarrio, a saber: 2 viajes (ida y vuelta) por semana a razón de $5 pesos por viaje. Es decir que se otorgaría en concepto de viáticos por traslado un total de $40 mensuales para cada pasante en Trabajo Social. Recursos económicos que serían gestionados en colaboración con la administración del Hospital Juan M. Obarrio.
Ø Un certificado de Pasantía en Trabajo Social en el Servicio de Hospital de Día del Hospital Juan M. Obarrio, con detalle de horas de desempeño y avalado por el Comité de Docencia e Investigación y la Dirección del Hospital Juan M. Obarrio, al finalizar los 8 (ocho) meses de pasantía.
Ø Modalidades de pasantías a ser cubiertas según lo requirieran las autoridades Hospitalarias y del Si.Pro.Sa.
Ø La posibilidad de pensar su práctica como un trabajo de investigación para su disciplina, siempre y cuando comprenda y respete la identidad y privacidad de los pacientes participantes de Hospital de Día.
Fase 2
Esta fase comenzaría en el mes de Octubre, y sería consecuencia del trabajado realizado hasta este momento. El despliegue de Hospital de Día iría tomando así, mayor complejidad gradualmente, para alcanzar el máximo de desarrollo en la tercera fase. En esta fase segunda, se plantean básicamente dos puntos de trabajo:
Inauguración mitad de 2º y 3º programa.
En este momento, luego de haber realizado un proceso de elección de los 10 pacientes (5 pertenecen al Programa de Reinserción de Agudos, y 5 al Programa de Ambulatorios), se inaugurarían el 2º y 3º programa. Estos pacientes comenzarían a asistir y participar de las propuestas de Hospital de Día, las cuales ya se encontrarían en desarrollo, y se hallarían constituidas en dispositivos asistenciales, recreativos y de resocialización.
Como fue planteado en relación al primer programa, se trabajaría a partir de un vínculo estrecho con los servicios de agudos y los profesionales de planta y residentes que realizan asistencia en consultorios externos.
Continuación de 1º programa.
Desde el momento de su implementación, el primer programa con pacientes de servicios de crónicos, continuaría su prosecución en pos de crear condiciones de rehabilitación para la externación de los pacientes a su medio socio-familiar.
Es así que en esta etapa ya estaríamos trabajando con una población de 20 pacientes, y preparando el terreno para incorporar en la próxima etapa (la cual comenzaría en febrero), a 10 pacientes más, para arribar al funcionamiento pleno del proyecto.
Receso parcial
Durante el mes de enero se produciría un receso parcial de las actividades de Hospital de Día, debido a las licencias por vacaciones de los profesionales; y para generar también un periodo de vacaciones para los pacientes. Es por esto que cesarían ciertas actividades, para retomarse nuevamente en el mes de febrero: los talleres terapéuticos y la pasantía en asesoramiento en Trabajo Social. Las demás actividades seguirían desarrollándose según las necesidades clínicas de cada caso. Seguramente habrían casos en los cuales no sería conveniente el corte total de actividades, y por eso crearíamos un sistema de guardias diurnas, durante las horas en que abre sus puertas el Hospital de Día, para ofrecer a estos pacientes los espacios de convivencia, el tratamiento Psicoterapéutico y Psicofarmacológico, así como otras modalidades a construir en ese lapso de tiempo según las vicisitudes del momento.
Teniendo en cuenta que el equipo de Hospital de Día estaría conformado principalmente por residentes de ambas disciplinas, y que sus licencias por vacaciones tienen un promedio temporal de 15 (días); se propone establecer un sistema de licencia por vacaciones en dos bloques: la mitad de los residentes y un jefe de residentes entraría en licencia en la primera quincena de enero, la otra mitad en la segunda. El personal, parte del equipo que cubrirá el trabajo en Hospital de Día en estos tiempos, tendría la posibilidad de convocar a reuniones de equipo según demanda, para debatir los problemas que puedan surgir.
A partir del mes febrero se retomarían las actividades de una forma plena.
Fase 3
Continuación de 1º programa y primera mitad de 2º y 3º programa
Siguiendo con lineamientos ya definidos, es esta tercera fase (mes de febrero) continuarían desarrollándose las actividades asistenciales y de resocialización para con los 20 (veinte) pacientes incorporados en fases anteriores.
Las actividades serían las mismas que las previstas en instancias precedentes.
Inauguración segunda mitad de 2º y 3º programa.
Durante la segunda fase se vendría trabajando sobre la posibilidad de incorporación de los 10 pacientes restantes al Hospital de Día (5 pertenecientes al Programa de Reinserción de Agudos, y 5 al Programa de Ambulatorios). Al igual que con los pacientes incorporados en la segunda fase, estos pacientes comenzarían a asistir y participar de las actividades propuestas de Hospital de Día.
Se inauguraría en esta tercera fase el desarrollo pleno de las actividades de Hospital de Día en torno a la cantidad de pacientes pensada como población propia de este Proyecto.
Aquí, al igual que en fases anteriores, la actividad clínica, las reuniones de equipo y las acciones de resocialización; irían permitiendo pensar las altas y externaciones. Recordemos que según los objetivos clínicos e ideológicos de este Proyecto, conseguir la resocialización del paciente psiquiátrico en condiciones de estabilización psicopatológica, es el fundamento de este emprendimiento. Por tal, las acciones tenderían en esta fase a trabajar los dispositivos de asistencia y rehabilitación para con los pacientes y sus familias, de manera tal que puedan adecuarse a estas altas. La idea es poder arribar a altas clínicas sentidas como óptimas por el paciente, su familia y los profesionales tratantes.
Para esto sería necesario desarrollar un trabajo en Red con las instituciones del medio socio-cultural de los pacientes. Nos referimos a: CAPS u otros centros de asistencia en salud, instituciones vecinales, instituciones educativas, instituciones deportivas, grupos religiosos, y posibles ámbitos laborales. La idea es poder establecer un vínculo y un trabajo en red con estas instituciones, de manera tal que cada paciente pudiera arribar a una situación de autonomía lo mas lograda en función de sus propias características y posibilidades.
Proceso de evaluación del Proyecto.
Desde de los inicios del Proyecto los profesionales implicados en el equipo de Hospital de Día y la comunidad hospitalaria participante del grupo "Constitución del Campo de la Salud Mental"; establecerían temáticas y desarrollos en discusiones formales referentes a Hospital de Día. Todo esto sería recogido por aquellos que lleven actas de estos desarrollos, y en ese punto, habría ahí ya un material sumamente complejo a pensar a la hora de evaluar este proceso.
Por otro lado, los residentes participantes de Hospital de Día, los talleristas y los pasantes en Trabajo Social aportarían a partir de sus miradas y sus prácticas todo lo documentado y pensado durante la prosecución del Proyecto.
Teniendo en cuenta estas múltiples fuentes, es que pensamos en un proceso de evaluación del Proyecto.
Ahora bien, ¿a qué denominamos proceso de evaluación? Este proceso de evaluación tiene para nosotros tres vertientes: una referida a la evaluación del Proyecto como dispositivo institucional; otra referida al dispositivo Hospital de Día como eficacia terapéutica; y por último en torno al impacto del Proyecto Hospital de Día en la Residencia de Psiquiatría y Psicología Clínica.
La evaluación como Dispositivo Institucional se refiere al análisis que puede hacerse de como fue el desarrollo y funcionamiento del Hospital de Día en relación a los demás servicios del Hospital Obarrio (en particular) y en relación al Sistema de Salud (en general). Es decir, su impacto en la comunidad sanitaria. Para este análisis se tomaría en cuenta las producciones del espacio "Constitución del Campo de la Salud Mental", más todo aquello que pueda ser recogido como crónicas y comentarios por parte de la comunidad sanitaria.
La evaluación del Proyecto como eficacia terapéutica, implicaría un análisis cualitativo y cuantitativo de los casos asistidos en Hospital de Día en función a variables clínicas, psicopatológicas, temporales, etc; evaluadas por los diferentes profesionales tratantes. Se incluiría en este eje la investigación de cada dispositivo en particular: entrevistas individuales, tratamientos, entrevistas a familia, talleres terapéuticos e intervenciones de soporte social.
Por último, el tercer eje definido como impacto del Proyecto en la Residencia, parte de la idea de analizar qué efectos formativos tuvo este diseño como modelo de aprendizaje clínico e institucional en el residente de cada año. Esto supone un análisis desde la Jefatura, pero también un análisis desde la residencia hacia el proyecto y la Jefatura. Se incluye en este tercer eje toda investigación desarrollada de manera personal por cualquier residente participante de Hospital de Día, que quiera ser expuesta.
Si hablamos de un proceso, es porque en esta tercera fase se comenzaría a trabajar en base a estas tres vertientes de análisis de una manera metodológica y continuada durante los cuatro últimos meses del Proyecto, para poder arribar así, a un escrito que dé cuenta de este recorrido. De esta forma, al finalizar este proyecto de Jefatura y este Proyecto Institucional, arribaríamos a un escrito que de cuenta de las tres vertientes planteadas para ser divulgado y analizado por toda la comunidad hospitalaria, científica y sanitaria.
Cronograma de trabajo en Hospital de Día
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Notas
[1] Bercherie, Paul. "Los Fundamentos de la Clínica. Historia y estructura del Saber Psiquiátrico" Ed. Manantial. Buenos Aires- Argentina; 1986.
[2] "Proposta de atuaçao do Serviço Social no Programa de Saúde Mental do Municipio do Rio de Janeiro" Forum de Serviço Social e Saúde Mental. Rio de Janeiro- Brasil ; Setembro de 2002.